Zarządzanie krwią pacjenta
Szereg zjawisk zachodzących we współczesnym krwiodawstwie i krwiolecznictwie wymusza konieczność racjonalnego leczenia krwią i zmianę dotychczas stosowanych praktyk jej przetaczania.
Transfuzja krwi jest istotnym elementem współczesnego leczenia. Zastosowana właściwie może uratować życie bądź poprawić stan zdrowia chorego. Jednak, podobnie jak w przypadku wielu innych interwencji leczniczych, terapia ta obarczona jest ryzykiem wystąpienia ostrych lub późnych powikłań, w tym przeniesienia czynników zakaźnych.
Niekorzystne zjawiska w krwiodawstwie i krwiolecznictwie
Przetoczenia składników krwi należą do najbardziej nadużywanych metod leczenia we współczesnej medycynie. Obecnie jednak jesteśmy świadkami szeregu zjawisk, które w zasadniczy sposób powinny zmienić nasze podejście do krwiolecznictwa, a przede wszystkim oprzeć je na racjonalnych dowodach, mając także świadomość możliwego niedoboru krwi [1]. Musi być uwzględniony postępujący proces starzenia się ludności w krajach rozwiniętych, który z jednej strony spowoduje zwiększone zapotrzebowanie na składniki krwi, z uwagi na wzrost zachorowań na choroby wymagające przetoczeń krwi u osób w starszym wieku, z drugiej zaś doprowadzi do zmniejszania liczby krwiodawców z powodu przekraczania górnej granicy wieku oddawania krwi [2-4]. Z kolei konieczność zapewnienia bezpieczeństwa krwi i niedopuszczenia do przeniesienia drogą transfuzji znanych, nowych lub nawracających czynników chorobotwórczych będzie wymagała stałej czujności i zaangażowania personelu służby krwi oraz nakładów finansowych [1]. Coraz powszechniejsza staje się także świadomość, że nie tylko niedokrwistość, ale także transfuzja jest niezależnym czynnikiem ryzyka dla pacjenta [1, 5]. Stanowi także kompleksową usługę z udziałem wielu różnych miejsc generowania kosztów w szpitalu, co zwiększa koszt samego składnika krwi [1, 6]; w Australii koszty związane z przetaczaniem składników krwi stanowią 7,8% wydatków szpitala na leczenie pacjentów intensywnej terapii [7].
Bardzo istotnym czynnikiem wpływającym na zużycie krwi, a bezpośrednio na stan zdrowia pacjenta, jest przestrzeganie wskazań do przetaczania krwi. O tym, że nie są one przestrzegane, świadczą wyniki prowadzonych w ostatnich latach badań nad prawidłowością przetaczania składników krwi, potwierdzane w praktyce przez zjawisko znacznego zróżnicowania zużycia krwi w różnych szpitalach przy tego samego rodzaju terapiach czy operacjach. W jednym z badań zasadności przetoczeń u stabilnych, niekrwawiących pacjentów w typowych scenariuszach klinicznych w różnych dziedzinach medycyny zabiegowej i niezabiegowej na podstawie analizy 494 artykułów uznano, że przetoczenie krwi było celowe w 11,8% scenariuszy, niecelowe – w 59,5%, a o niepewnym znaczeniu – w 28,9% [8]. W dużej analizie 39 badań obserwacyjnych w Chinach obejmujących 75 132 przypadków transfuzji krwi oceniono, że ogółem 37,3% z nich było nieuzasadnionych, w tym 56,3% transfuzji osocza, 30,9% krwinek czerwonych, 25,2% krioprecypitatu i 14,1% płytek krwi. Natomiast odsetek nieuzasadnionych transfuzji w oddziałach operacyjnych wyniósł 47,5% i był istotnie większy niż w oddziałach niezabiegowych (25,8%) [9]. Nieuzasadnione przetaczania KKCz mają także miejsce w oddziałach intensywnej terapii [10]. Przykładem dość dowolnego i nieopartego o racjonalne podstawy stosowania krwi są operacje chirurgiczne, szczególnie kolektomia i pankreatoduodenektomia, a zwłaszcza zabiegi ortopedyczne. Zużycie krwi było większe w dużych ośrodkach medycznych [11]. W Austrii wykazano znaczne zróżnicowanie zużycia krwi w trakcie tych samych standardowych, planowych operacji w oddziałach chirurgii, ortopedii i kardiochirurgii w 18 szpitalach [12]. Opisane wyżej zjawiska budzą uzasadniony niepokój i wymagają podjęcia zdecydowanych działań.
Nowe rozwiązania w krwiolecznictwie
W niektórych krajach prowadzone są szeroko zakrojone badania i wdrażane programy mające na celu doprowadzenie do zmniejszenia liczby transfuzji, poprawy bezpieczeństwa leczenia krwią i redukcji kosztów krwiolecznictwa. W ciągu ostatniej dekady m.in w Australii, Holandii, Zjednoczonym Królestwie i USA podjęto inicjatywy krajowe mające na celu optymalizację i racjonalizację praktyk transfuzji krwi [13-15]. Objęły one opracowanie wytycznych dotyczących leczenia krwią, promujących restrykcyjne strategie transfuzji i wykorzystanie postępowania alternatywnego wobec transfuzji krwi (np. techniki autotransfuzji), a także prowadzenie ustawicznego kształcenia transfuzjologicznego personelu klinicznego prowadzącego leczenie krwią i bieżącej analizy wykorzystania krwi w szpitalach. Jednocześnie nastąpiła istotna zmiana w podejściu do wykorzystania krwi allogenicznej i własnej chorego w procesie krwiolecznictwa. W tym nowym podejściu terapeutycznym przyjęto zasadę, że krew pacjenta jest ważniejsza niż krew dawcy, a leczenie powinno opierać się na wykorzystaniu krwi własnej pacjenta, a nie krwi allogenicznej. Całokształt nowych działań określono mianem Zarządzania Krwią Pacjenta (Patient Blood Management, PBM). Stanowi ono zatem oparte na dowodach, wielodyscyplinarne i wielozadaniowe postępowanie, mające na celu odpowiednie zarządzanie własną krwią jako życiowym zasobem pacjenta [13]. Zasady te ujęto w postaci tzw. trzech filarów zarządzania krwią pacjenta (tab. 1). W 2012 r. WHO zaleciła krajom członkowskim stosowanie zasad PBM [16].
Istotną zaletą programów PBM jest to, że prowadzą one do identyfikacji chorych narażonych na ryzyko transfuzji, zapewniają plan zarządzania, którego celem jest zmniejszenie lub wyeliminowanie konieczności przetoczeń allogenicznych, a także zmniejszają ryzyko transfuzji i rosnące jej koszty. Zmniejszają zatem niekorzystny wpływ trzech głównych czynników, tj. niedokrwistości, utraty krwi, ale też transfuzji na wynik leczenia. Wielostronne podejście do chorego ma na celu zoptymalizowanie leczenia pacjentów, tak aby można było uniknąć przetaczania składników krwi, a jeśli nie jest to możliwe, to aby podać pacjentowi najmniejszą skuteczną ich dawkę wg wytycznych opartych na dowodach (17). Zasadniczo PBM w pierwotnym swym założeniu i kształcie dotyczyło pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, jednak programy PBM zawierają pewne podstawowe elementy uniwersalne dla krwiolecznictwa praktykowanego w innych niezabiegowych dziedzinach medycyny o znacznym zużyciu składników krwi, np. hematologii. Na początku 2015 r. American Society of Hematology poparło ideę upowszechniania programu PBM, wyrażając jednak pewne zastrzeżenia dotyczące specyfiki pacjentów z chorobami krwi [18]. W dwa lata później wykazano, że wdrożenie PBM w intensywnej chemioterapii ostrych białaczek i przeszczepianiu komórek krwiotwórczych jest bezpieczne oraz prowadzi do znacznego zmniejszenia zużycia składników krwi i kosztów leczenia [19].
Zasadniczo zmniejszenie ilości transfuzji krwi można osiągnąć poprzez przestrzeganie restrykcyjnych wskazań do transfuzji oraz stosowanie tzw. postępowania alternatywnego wobec transfuzji allogenicznej, które m.in. obejmuje:
– pobudzanie krwiotworzenia w wyniku podawania żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego czy też preparatów rekombinowanej erytropoetyny ludzkiej ze znacznym wyprzedzeniem w odniesieniu do planowej operacji;
– wykorzystanie krwi własnej pacjenta, pobranej w różnych rodzajach autotransfuzji;
– zmniejszenie krwawienia chorego w wyniku poprawy krzepnięcia na skutek stosowania rekombinowanego czynnika VII, leków antyfibrynolitycznych, dezmopresyny [13, 15, 20, 21].
Najbardziej istotnym elementem, wspierającym wprowadzanie szpitalnego programu PBM promującego restrykcyjne podejście do transfuzji, jest udowodnienie, że postępowanie takie jest co najmniej nie gorsze od tzw. podejścia liberalnego, przyjmującego większe wartości stężenia hemoglobiny (Hb) jako wskazanie do transfuzji. Poczynając od pionierskiego już badania Heberta i wsp. z końca XX w., wyniki kilku dobrze zaplanowanych prób klinicznych wykazały brak wyższości podejścia liberalnego nad restrykcyjnym w różnych grupach chorych, od pacjentów w stanie krytycznym w oddziale intensywnej terapii do chorych z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego [22-24]. Pozwoliły one na sformułowanie przez organizacje zarządzające krwiolecznictwem oraz towarzystwa naukowe wielu specjalności wytycznych przetaczania krwi w oparciu o podejście restrykcyjne [25-27].
Niektóre istotne punkty docelowe i przykłady skuteczności PBM
1. Wykrycie i leczenie niedokrwistości przedoperacyjnej
Niedokrwistość przedoperacyjna jest częstym zjawiskiem u pacjentów oddziałów zabiegowych. W jednym z badań stwierdzono ją u 19%, a w innym u 22-75% chorych poddawanych operacjom jelita grubego i 34% pacjentów przed innymi zabiegami niekardiochirurgicznymi [11, 12]. Jest to najczęściej niedokrwistość z niedoboru żelaza, rzadziej niedokrwistość w przebiegu chorób przewlekłych. Po rozpoznaniu niedokrwistości, podając preparaty żelaza bądź rekombinowanej erytropoetyny, można doprowadzić do skutecznego jej wyleczenia. Wykrycie i leczenie niedokrwistości przed operacją zdecydowanie zmniejszy zapotrzebowanie na transfuzję krwi w trakcie i po operacji. Wykazano, że u chorych, którym przetaczano krew w trakcie operacji, trzykrotnie częściej stwierdzano przed operacją niedokrwistość niż u tych, u których niedokrwistość nie występowała [12]. Istotne jest zatem odpowiednio wczesne, tj. co najmniej 28 dni przed planowaną operacją, oznaczenie stężenia Hb i żelaza w surowicy, a osób w wieku > 60 lat – także witaminy B12 i kwasu foliowego.
2. Zmniejszenie jatrogennych strat krwi
Często niebraną pod uwagę przyczyną niedokrwistości z powodu utraty krwi jest nadmierne i nieuzasadnione pobieranie krwi do badań, zwłaszcza w oddziałach intensywnej opieki medycznej. Wieloośrodkowe badanie prospektywne przeprowadzone na 1136 pacjentach 145 szpitali wykazało, że u 45,9% chorych wykonywano ≥ 5 pobrań na dobę [28]. Pobranie próbki krwi, zwykle o średniej objętości 10,3 ml, skutkowało średnią dzienną stratą 41,4 ml krwi. Zjawisko nadmiernego pobierania krwi do badań w tych oddziałach może przesadnie, ale dość trafnie charakteryzuje określenie: „wampiryzm oddziału intensywnej terapii” [29]. Liczbę niepotrzebnych badań można zmniejszyć przez zidentyfikowanie problemu, następnie odpowiednie kształcenie lekarzy dotyczące zasadności wykonywanych badań.
3. Prowadzenie szkoleń, bieżące nadzorowanie zużycia krwi w szpitalu, komputeryzacja zamówień, reagowanie na nieuzasadnione zamawianie krwi
Istotnymi elementami skuteczności PBM na poziomie szpitala są: kształcenie leczących składnikami krwi, kontrola bieżącego zużycia krwi, wprowadzanie elektronicznych zamówień na krew i elektronicznych monitów w skomputeryzowanym systemie zamówień na krew, który wskazuje, kiedy pacjent może nie wymagać transfuzji w oparciu o wartości morfologii krwi. Elektroniczne alarmy mogą być też użyteczne w powiadamianiu chirurgów, w sytuacji kiedy u pacjenta wykryto niedokrwistość, tak aby niedokrwistość mogła być leczona przed zabiegiem [30-33].
Przykłady poprawy zużycia krwi w skali lokalnej i globalnej
W 2010 r. w Stanford Hospital w USA, szpitalu o dużym zużyciu krwi, wprowadzono komputerowy system zamówień składników krwi. W chwili zamawiania składnika krwi system sprawdzał aktualne wyniki morfologii krwi pacjenta. Jeśli badanie to wykazało brak wskazań do transfuzji KKCz, na ekranie zamawiającego pojawiał się alarm przypominający wytyczne krwiolecznictwa, z jednoczesną prośbą o uzasadnienie zamówienia. W wyniku tej innowacji liczba transfuzji KKCz w latach 2009-2013 zmniejszyła się o 24%. Wraz ze spadkiem częstości transfuzji doszło do zmniejszenia śmiertelności, średniej długość pobytu i liczby readmisji pacjentów oraz kosztów leczenia [31]. Z kolei analiza skuteczności praktyk PBM w 7 innych szpitalach amerykańskich w okresie 2007-2015 wykazała zmniejszenie liczby przetoczonych KKCz, FFP i KKP odpowiednio o 29,9%, 24,8% i 25,7% [34].
Wdrożenie zasad PBM w poszczególnych szpitalach przekłada się oczywiście na zmniejszenie niezasadnych transfuzji w skali całego kraju. I tak np. w USA ilość przetoczonej krwi w latach 2008-2011 zmniejszyła się o 8% i wykazuje dalszą tendencję zniżkową, a w Holandii okresie dekady 2000-2009 spadek zużycia wyniósł prawie 12% [35-37].
Podsumowanie
PBM może zmniejszyć potrzebę allogenicznych transfuzji krwi, ich niekorzystny wpływ na wynik leczenia i koszty opieki zdrowotnej, zapewniając jednocześnie, że zachowane zostanie bezpieczeństwo pacjenta, a składniki krwi będą dostępne dla pacjentów, którzy ich rzeczywiście potrzebują.
