fot. iStock

TITLE: Difficulties in the interpretation of laboratory tests results

STRESZCZENIE: Interpretacja wyników badań laboratoryjnych stanowi o ich użyteczności klinicznej. Szczególnie należy podkreślić konieczność informacji o stosowanych procedurach, medycznych, jak rodzaje leków i innych preparatów zewnątrzpochodnych, a także brać pod uwagę indywidualne cechy pacjenta. Udział laboratorium w interpretacji pozwala na wyeliminowanie wpływu czynników analitycznych, natomiast ostateczna ocena wartości jest wynikiem współpracy z personelem klinicznym.

SŁOWA KLUCZOWE: interpretacja wyników, czynniki modyfikujące

SUMMARY: The clinical usefulness of laboratory tests results is based on their interpretation. Information regarding medical procedures including medicines and other external factors as well as individual features of a patient is necessary. The involvement of a laboratory in the interpretation process enables eliminating the influence of analytical factors, however the final interpretation has to be done in cooperation with clinical staff.

KEYWORDS: interpretation of laboratory tests results, modification factors

Podstawową rolę dla klinicznej użyteczności wyniku badania laboratoryjnego odgrywa jego jakość, pod pojęciem której rozumie się nie tylko kontrolowany przebieg całego procesu prowadzącego do „wyprodukowania” wyniku, ale również inne czynniki, niezwiązane bezpośrednio z procedurami analitycznymi. W tym oczywiście wymienia się tak ważne elementy jak: pobranie i przechowywanie materiału, jego transport, a także przygotowanie pacjenta, na które w praktyce nie wszystkie laboratoria mają bezpośredni wpływ. Pozostaje jakby na uboczu problem właściwej interpretacji wyniku. Dotyczy on wszystkich szczebli odpowiedzialnych za powstanie wyniku. Pierwszą osobą, która go widzi, jest pracownik laboratorium, następnie najczęściej pielęgniarka lub ratownik, i wreszcie lekarz odpowiedzialny za cały proces postępowania medycznego. Na każdym szczeblu powinny zapadać odpowiednie i odpowiedzialne decyzje, a w razie rozbieżności czy niejasności należy dążyć do wspólnego ich wyjaśniania, ponieważ każda ze stron może posiadać informacje, które zostały przeoczone lub nieprzekazane jednoznacznie pozostałym, a które mogą mieć istotny wpływ na proces terapeutyczny.

Laboratorium oczekuje podania na zleceniu istotnych faktów medycznych, co w codziennej praktyce nie do końca jest przestrzegane przez zlecającego lub w wielu przypadkach trudne do wyegzekwowania. Typowym przykładem jest brak informacji na temat podawanych leków, które mogą wpływać na sam proces analityczny lub modyfikować reakcje ustroju pacjenta w sposób celowy bądź niepożądany. Nawet jeśli te informacje są, to brak jest precyzyjnego określenia zależności czasowych i nie wiadomo, czy pacjent jest w trakcie przyjmowania leków lub innych preparatów albo czy upłynął odpowiednio długi czas od podania ostatniej dawki, co gwarantowałoby uniknięcie jej bezpośredniego wpływu na wynik. Jedną z typowych sytuacji jest przewlekłe przyjmowanie wieloskładnikowych preparatów, w tym suplementów diety zawierających m.in. żelazo. Ich nieodstawienie na minimum 3 dni przed pobraniem krwi da zafałszowany obraz wskazujący na prawidłowe zasoby ustrojowe, a w rzeczywistości będzie to tylko chwilowy wzrost stężenia w momencie nasilenia procesu wchłaniania. Podobnie oznaczanie stężenia witaminy B₁₂ bezpośrednio po iniekcji prowadzi do błędnych informacji. Przewlekłe stosowanie statyn może powodować laboratoryjny (i również kliniczny) obraz uszkodzenia mięśni niezwiązany z innymi przyczynami rabdomiolizy. W krańcowym przypadku zostały nawet uruchomione służby pomocnicze, żeby odszukać pacjenta ambulatoryjnego, u którego aktywności CK i CKMB wykonane na prywatne zlecenie były na tyle wysokie, że należało wykluczyć ostrą niewydolność wieńcową, a w rzeczywistości były następstwem terapii statynami. Również badanie w krótkim czasie po szczepieniu przeciwko zapaleniu wątroby typu B może nie wykazać oczekiwanego wzrostu przeciwciał anty HBs, a wykonane „przy okazji” oznaczanie antygenu HBs – dać wynik dodatni [1].

Postęp w różnych dziedzinach medycyny w istotny sposób rzutuje na wyzwania, jakim musi sprostać laboratorium, narzucając nie tylko nowe techniki, ale również gotowość do zmian w interpretacji wyników. Przykładem mogą być wprowadzane do leczenia cukrzycy typu 2 leki z grupy inhibitorów SGLT2 (inhibitor kotransportera 2 glukozy zależny od jonów sodowych). Ich działanie polega na hamowaniu wchłaniania zwrotnego glukozy w nerkach, co prowadzi do jej zwiększonego wydalania z moczem przy kontrolowanym/prawidłowym stężeniu we krwi. W związku z tym glukozuria będąca niepokojącym sygnałem przy hiperglikemii i interpretowana jako „niekontrolowana cukrzyca” w przebiegu terapii SGLT2 jest objawem pożądanym. Powstaje pytanie, czy taka informacja o rodzaju prowadzonej terapii, skutkująca zmianami w obrazie laboratoryjnym, powinna być zawarta na wyniku? Czy zawsze takie dane docierają do laboratorium, czy też interpretacja powinna pozostać w gestii lekarza [2]?

Podobnych przykładów można przytoczyć wiele. Są one spotykane w praktyce ogólnej, w tym również u lekarzy POZ, a także często dotyczą osób prywatnych, wykonujących badania kontrolne w formie odpłatnej. W przypadkach wpływu leków specjalistycznych laboratoria pracujące dla potrzeb tej grupy pacjentów są na to specjalnie wyczulone.

Czym brak informacji skutkuje dla laboratorium? Z reguły wykonaniem powtórnych oznaczeń i sprawdzeniem wszystkich etapów postępowania analitycznego, najczęściej do interpretacji jest konieczny kontakt ze zleceniodawcą. Rola diagnostów laboratoryjnych w interpretacji wyników jest zasadnicza, tym niemniej są sytuacje, które wymagają nie tylko obiektywnych danych klinicznych, ale również znajomości przebiegu choroby, czynników ryzyka, rokowania w celu doboru odpowiedniego leczenia. Typowym przykładem jest interpretacja wyników stężenia cholesterolu LDL. Cholesterol tej frakcji jako czynnik wybitnie aterogenny od dawna budzi duże zainteresowanie zarówno wśród personelu medycznego, jak i pacjentów. Zakres jego tzw. wartości prawidłowych jest określany jako wartości docelowe, stosowane w monitorowaniu terapii. Wartości te ulegają regularnym modyfikacjom, co znajduje odzwierciedlenie w międzynarodowych zaleceniach publikowanych co kilka miesięcy. Laboratoria mają problem, w jaki sposób podawać te zmieniające się dane na wynikach badań, tym bardziej, że powinny one uwzględniać również inne czynniki ryzyka, które nie są ściśle zdefiniowane i pozostawiane do oceny lekarza prowadzącego terapię. Można więc spotkać kilka wartości, przy których widnieją informacje: „duże ryzyko”, „średnie ryzyko” i „małe ryzyko”, co oczywiście jest mało precyzyjne, ale spełnia wymogi stawiane laboratoriom i dotyczące podawania informacji. Niejako „zaklęta” wartość dla cholesterolu LDL to stężenie poniżej 70 mg/dl, co było osiągalne przy podawaniu szeroko stosowanych statyn. Poszukiwanie innych niż statyny leków antymiażdżycowych doprowadziło do wprowadzenia nowej klasy podawanych w iniekcjach przeciwciał monoklonalnych, znanych jako inhibitory blokujące białko PCSK9. Poprzez zwiększenie receptorowego katabolizmu LDL stężenie cholesterolu LDL ulega dalszemu obniżeniu do wartości nieosiągalnych przy wyłącznej terapii statynami. Czy jednak pomimo wielu podkreślanych zalet, w tym braku znanych działań niepożądanych charakterystycznych dla satatyn, będą to leki z wyboru w profilaktyce? Zbyt krótki jest okres badań klinicznych, żeby na to pytanie odpowiedzieć. Z pewnością stężenie cholesterolu LDL będzie zależne od stosowanej terapii. Czy więc można powiedzieć, że interpretacja wyników będzie zależna od leków, czy raczej nadal będzie wykładnikiem zmian, których wartość pozostaje wyłącznie w połączeniu z obrazem klinicznym. Przypadek cholesterolu LDL jest typowy dla ograniczonej roli, jaką może odgrywać laboratorium w interpretacji wyniku, która powinna być pozostawiona do decyzji lekarza [3].

Istotna, często niedoceniana również przez lekarzy, informacja dotyczy interpretacji wyników jednego z najczęściej wykonywanych oznaczeń, jakim jest stężenie kreatyniny w surowicy. Określenie tzw. normy dla kreatyniny nie dostarcza samo w sobie istotnej informacji, ponieważ jej stężenie jest wykorzystywane do szacunkowego wyliczania przesączania kłębuszkowego (eGFR), będącego bezpośrednim parametrem oceny pracy nerek. Wraz z podwyższaniem stężenia maleje przesączanie, co jest oczywiste. Wszystkie obliczenia odnoszone są do przeciętnej masy mięśniowej, zróżnicowanej dla płci, i jednocześnie wiadomo, że nie mogą być stosowane do sytuacji krańcowych, czyli u osób wyniszczonych, paraplegików, po wysokich amputacjach czy też nadmiernie umięśnionych lub/i otyłych. Jest jednak cała grupa pacjentów, u których stężenie kreatyniny utrzymuje się na niskim poziomie bądź jest zaniżone na skutek dysfunkcji relatywnie niewielkiej grupy mięśni, np. niedowład ręki. Nie ma jednoznacznych zasad interpretacji wyników u takich pacjentów i dlatego należy ostrożnie podchodzić do oceny czynności nerek w oparciu o eGFR, ale tutaj możliwości sugestii ze strony laboratorium są ograniczone [4].

Odrębną grupę badań opartych na reakcjach immunochemicznych antygen – przeciwciało stanowią oznaczenia jakościowe w kierunku zakażeń wirusowych i bakteryjnych. Odpowiedzialność za interpretację wyniku przejmuje producent, który w oparciu o wartość odczytu (różne formy detekcji w zależności od stosowanej technologii) kwalifikuje wynik jako: dodatni (reaktywny), ujemny (niereaktywny), szara strefa (niejednoznaczny). Odczyty analizatora są dla informacji personelu, ponieważ mogłyby sugerować, że jest to badanie ilościowe, co nie jest zgodne z prawdą. Oczywiście istnieje pewna zależność, ale nie liniowa, co ma szczególne znaczenie przy odczytach znajdujących się niewiele powyżej przyjętej przez producenta granicy odcięcia. Metodą umożliwiająca weryfikację „reaktywnego” wyniku są testy potwierdzenia, które niestety nie są dostępne w odniesieniu do większości oznaczeń. Z laboratoryjnego punktu widzenia taki test potwierdza przy zastosowaniu innej, czulszej metody, obecność stwierdzonej uprzednio substancji – najczęściej chodzi o identyfikację przeciwciał metodą Western Blot. Laboratoryjnym testem potwierdzenia nie jest w przypadku obecności antyHCV test HCV RNA, który wykrywa część wirusa, co może być oczywiście klinicznym, ale nie laboratoryjnym potwierdzeniem zakażenia.

Postęp technologiczny umożliwia łączenie parametrów w jednym teście, czego przykładem jest oznaczanie zarówno przeciwciał, jak i antygenu wirusa HIV jednocześnie. Obowiązujący test potwierdzenia wykazuje lub neguje obecność przeciwciał i na ogół przy bardzo wysokich wartościach odczytu wychodzi dodatnio. Są jednak, aczkolwiek rzadkie, przypadki wychwycenia ostrej reakcji retrowirusowej, w której jeszcze nie ma przeciwciał i test potwierdzenia jest ujemny. Często stanowi to zaskoczenie zarówno dla laboratorium, jak i lekarza, który zleca badanie, ale najczęściej nie będąc specjalistą w tej dziedzinie, szczegóły techniczne są mu obce. Wówczas główny ciężar interpretacji, a przede wszystkim wyjaśnienia i wyeliminowania ewentualnego błędu, spada na diagnostę [1].
Kolejnym przykładem zasadniczej roli laboratorium w ocenie wyniku jest interpretacja zjawiska pseudohipo- i pseudonormonatremii u pacjentów z hiperproteinemią. Podwyższone stężenie białka zmienia właściwości surowicy i zawartość wody, co wpływa na wyniki uzyskane różnymi, stosowanymi powszechnie metodami. Pośrednia metoda potencjometryczna wykorzystywana w analizatorach opiera się na wstępnym rozcieńczeniu próbki i w hiperproteinemii daje wyniki zaniżone, co skutkuje błędnym stwierdzeniem hiponatremii u osób z de facto prawidłowym stężeniem sodu lub normonatremii u pacjentów z faktyczną hipernatremią. Weryfikującą metodą odniesienia jest potencjometria bezpośrednia, bazująca na oznaczeniach w surowicy natywnej, wykonywanych głównie na analizatorach gazometrycznych. Tutaj decyzję, jak interpretować dany wynik stężenia sodu, który jest jednym z parametrów krytycznych, podejmuje laboratorium [5].

Przedstawione powyżej przypadki to jedynie przykłady zaczerpnięte z praktyki pracy dużego laboratorium. Mają one na celu wykazanie problemów związanych z wykorzystaniem wyników badań laboratoryjnych ze względu na szereg czynników utrudniających ich interpretację, a jednocześnie podkreślenie konieczności ścisłej współpracy laboratorium z innymi dyscyplinami medycznymi (lekarz, pielęgniarka, ratownik).

Piśmiennictwo

1. Bobilewicz D.: Niepublikowane przypadki własne.

2. Jakubiak G.: Leki hipoglikemizujące z grupy gliflozyn i ich zastosowanie w farmakoterapii cukrzycy. „Medycyna Rodzinna”, 2016, 3, 146-151.

3. Wang Y., Liu Z. P.: PCSK9 inhibitors: Novel therapeutic strate­gies for lowering LDL cholesterol. „Mini Reviews in Medicinal Chemistry”, 2019, 19, 2.

4. Bobilewicz D.: Czy norma zawsze znaczy to samo? „Labo­ratorium Medyczne”, 2018, 1.

5. Yılmaz S., Hilal B. et al.: Comparison of different methods for measurement of electrolytes in patients admitted to the intensive care unit. „Saudi Med J”, 2016, 37, 262-267.