fot. iStock

Laboratory diagnostics of thalassemias and haemoglobinopathies in the Department of Immunohaematology and Immunology of Transfusion Medicine

STRESZCZENIE: Hemoglobinopatie to różnorodna grupa chorób należąca do niedokrwistości hemolitycznych uwarunkowanych genetycznie. Występują one przede wszystkim w rejonach tropikalnych i subtropikalnych. Podłożem choroby mogą być zaburzenia syntezy (hemoglobinopatie ilościowe: talasemie) i/lub struktury hemoglobiny (hemoglobinopatie jakościowe: warianty hemoglobin) spowodowane mutacjami w genach kodujących to białko. W Zakładzie Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej diagnostyka hemoglobinopatii opiera się na badaniach biochemicznych (oznaczanie HbA₂, HbF, Hb patologicznych metodą HPLC) oraz molekularnych (gap-PCR, MLPA, sekwencjonowanie HBB, HBA2 i HBA1). W wyniku postępującej migracji ludności choroby te są coraz częściej wykrywane w Polsce. Dzięki udoskonalonej diagnostyce wykrywane są przypadki o bardzo zróżnicowanym podłożu.
SŁOWA KLUCZOWE: hemoglobinopatie, talasemia, mikrocytoza, HPLC, gap-PCR, MLPA, sekwencjonowanie
SUMMARY: Haemoglobinopathies are a diverse group of hereditary hemolytic anemias caused by mutations that affect the synthesis (quantitative haemoglobinopathies: thalassemias) and/or the structure (qualitative haemoglobinopathies: structural hemoglobin variants) of haemoglobin. In the Department of Immunohaematology and Immunology of Transfusion Medicine, the diagnostics of haemoglobinopathy is based on biochemical tests (determination on HbA₂, HbF and abnormal haemoglobin by the HPLC method) and molecular tests (gap-PCR, MLPA, the sequencing of HBB, HBA2 and HBA1). As a result of the progressive migration of the population, various haemoglobinopathies are also detected in Poland.
KEYWORDS: haemoglobinopathies, thalassemia, microcytosis, HPLC, gap-PCR, MLPA, DNA sequencing

Hemoglobinopatie to grupa zaburzeń dotycząca hemoglobiny (Hb), białka kluczowego dla funkcji krwinek czerwonych. Nieprawidłowości cząsteczki hemoglobiny mogą dotyczyć zarówno stopnia ekspresji poszczególnych łańcuchów spowodowanej zaburzeniami ich syntezy (hemoglobinopatie ilościowe: talasemie), jak i struktury (hemoglobinopatie jakościowe). Schorzenia te należą do różnorodnej grupy niedokrwistości hemolitycznych uwarunkowanych genetycznie. Przyczyną powstawania hemoglobinopatii są mutacje w genach kodujących globiny. W zależności od stopnia uszkodzenia genów kodujących część białkową hemoglobiny, obraz kliniczny talasemii/hemoglobinopatii może być różny, od bezobjawowego przez łagodny, aż do ciężkiego. Erytrocyty z nieprawidłowymi cząsteczkami hemoglobin są często przedwcześnie niszczone i dochodzi do hemolizy. U pacjentów z hemoglobinopatiami stwierdza się różnego stopnia niedokrwistość, żółtaczkę oraz splenomegalię, często dochodzi do przeładowania organizmu żelazem, pojawiają się zaburzenia w procesach koagulacyjnych, mogą tworzyć się agregaty płytek krwi i krwinek czerwonych.

Do niedawna uważano, że hemoglobinopatie występują tylko u osób pochodzących z rejonów tropikalnych i subtropikalnych. Obecnie diagnozuje się je u pacjentów na całym świecie (w tym w Polsce) [1]. Jest to wynik migracji ludności pochodzącej z rejonów, gdzie schorzenia te występują najczęściej. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podaje, że w ok. 70% krajów świata występuje problem schorzeń dotyczących hemoglobin. Rocznie rodzi się ponad 330 tys. chorych dzieci z czego 83% choruje na chorobę sierpowatokrwinkową (ang. sickle cell disorders), a 17% ma talasemię. 3,4% tych dzieci umiera przed 5 rokiem życia [2].

Budowa i funkcja hemoglobin

Przy omawianiu schorzeń dotyczących hemoglobin warto przypomnieć, czym jest hemoglobina i jak jest zbudowana. Hemoglobina jest białkiem, które ma zdolność wiązania i uwalniania tlenu oraz dwutlenku węgla. Dzięki temu potrafi dostarczyć tlen do każdej komórki i zaopatrzyć w niego cały organizm, jednocześnie odbierając zbędny dwutlenek węgla. Hemoglobina jest tetramerem z grupy hemoporfiryn. Składa się z czterech podjednostek, a każda z nich zbudowana jest z cząsteczki globiny (część białkowa) i hemu. W zależności od części białkowej rozróżniamy kilka typów hemoglobiny, których zawartość jest różna w zależności od etapu rozwoju organizmu [3].

U dorosłego człowieka występują następujące hemoglobiny:

• hemoglobina A (HbA) – stanowi 96-97% hemoglobin, część białkowa HbA składa się z dwóch łańcuchów α-globiny i dwóch łańcuchów β-globiny (2α2β),
• hemoglobina A₂ (HbA₂) – stanowi 2-3% hemoglobin, część białkowa HbA₂ składa się z dwóch łańcuchów α-globiny i dwóch łańcuchów δ-globiny (2α2δ),
• hemoglobina płodowa (HbF) – stanowi do 2% wszystkich hemoglobin, część białkowa HbF składa się z dwóch łańcuchów α-globiny i dwóch łańcuchów γ-globiny (2α2γ).

U noworodków, inaczej niż u dorosłych, przeważa hemoglobina płodowa (HbF), jej stężenie może sięgać nawet 80%. Stężenie HbF obniża się stopniowo po urodzeniu i do 2 roku życia osiąga wartość maksymalnie 2% [4]. Cząsteczki globin wchodzące w skład hemoglobin kodowane są przez geny zgrupowane w dwóch klastrach:

• α-globiny – na chromosomie 16,
• β-globiny – na chromosomie 11.

Każdy z klastrów grupuje geny kodujące różne rodzaje łańcuchów globin (tab. 1). Ekspresja poszczególnych genów uaktywnia się na odpowiednich etapach rozwoju organizmu, tj. od życia embrionalnego po życie dorosłe.

Alfa globinę kodują dwa geny: HBA2 i HBA1, jedynie nieznacznie różniące się budową. W zależności od ilości uszkodzonych kopii zróżnicowany jest obraz kliniczny choroby. Gen kodujący β-globinę ma tylko jedną kopię na każdym chromosomie.

Podłoże genetyczne hemoglobinopatii

Przyczyną hemoglobinopatii jest wystąpienie mutacji w genach kodujących część białkową hemoglobiny bądź w ich elementach regulatorowych. Zaburzenia ekspresji dotyczą najczęściej łańcuchów α-globiny (wtedy mówimy o α-talasemii) lub łańcuchów β-globiny (i wtedy mówimy o β-talasemii). Dotychczas znaleziono kilkaset mutacji, których konsekwencją jest obniżenie ekspresji poszczególnych łańcuchów globin (α⁺ lub β⁺ talasemia) lub jej całkowity brak (α⁰ lub β⁰ talasemia) [5]. Oprócz mutacji w genach α i β, pojawiają się, choć zdecydowanie rzadziej, mutacje w innych genach: w genie δ, które skutkują δ-talasemią [6], w genie γ (skutkują talasemią γ) [7] czy też delecje obejmujące geny γ, δ, β i wtedy mamy do czynienia z talasemią γδβ [8]. Konsekwencją każdej mutacji jest zachwianie proporcji pomiędzy poszczególnymi typami globin, w wyniku czego nadmiar łańcuchów globiny jest kumulowany w erytrocytach.

Najczęstszymi mutacjami występującymi w α-talasemii są delecje jednego lub więcej genów kodujących globinę α, znacznie rzadziej spotyka się mutacje punktowe. Gdy dochodzi do mutacji w jednym genie (genotyp: -α/αα) mówimy o nosicielstwie α-talasemii. Najczęstszymi mutacjami dla pojedynczego genu są delecje: -α^3,7 i -α^4,2. Mutacje w dwóch genach kodujących globinę alfa (--/αα lub -α/-α) prowadzą do wystąpienia cechy α-talasemii (α-thalassemia trait). Najpopularniejszymi przykładami tych mutacji są --FIL, --MEDI, --SEA, --THAI, -(α)20,5 kb, oraz rzadziej występujące CAL, BRIT czy SA [9]. W przypadku mutacji trzech genów kodujących α-globinę (--/-α) dochodzi do rozwoju tzw. choroby hemoglobiny H (HbH). Hemoglobina w znacznym stopniu staje się niefunkcjonalna, jest zbudowana z czterech łańcuchów β i wykazuje wysokie powinowactwo do tlenu, przez co utrudnione jest jej przekazywanie do tkanek; tkanki są więc słabo utlenowane. W erytrocytach z HbH widoczne są liczne ciałka inkluzyjne. U chorych z HbH pojawia się głęboka niedokrwistość, może dojść do powiększenia śledziony, kamicy żółciowej, żółtaczki, a u dzieci do opóźnienia wzrostu. Mutacje we wszystkich czterech genach α globiny (--/--) przyczyniają się do braku ekspresji tego białka, co skutkuje całkowitym brakiem łańcuchów α-globiny i zastąpieniem ich łańcuchami γ globiny. Powstaje hemoglobina Barta, która prowadzi do obrzęku płodu i do zgonu wewnątrzmacicznego lub zgonu w okresie okołoporodowym. Może być jednak skutecznie leczona najpierw transfuzjami dopłodowymi, a po narodzinach dziecka regularnymi transfuzjami i przeszczepem komórek macierzystych [10].

Większość mutacji w β-talasemii to mutacje punktowe, choć trzeba pamiętać, że zdarzają się również mutacje delecyjne. W zależności od mutacji i miejsca, w którym ona występuje, oraz jej zygotyczności objawy kliniczne mogą być różne i dlatego wyróżnia się trzy typy β-talasemii: minor, intermedia i major. U większości pacjentów z β-talasemią minor zazwyczaj brak jest objawów klinicznych, czasem może pojawić się łagodna niedokrwistość. Pacjenci z β-talasemią intermedia wykazują szerokie spektrum objawów klinicznych, od łagodnej niedokrwistości po ciężkie przypadki z opóźnieniem wzrostu i rozwoju. β-talasemia major jest najcięższą postacią spośród wszystkich typów β-talasemii. Objawy kliniczne u pacjentów z tym typem talasemii pojawiają się zazwyczaj po urodzeniu (w przeciwieństwie do α-talasemii) i są przyczyną zaburzeń rozwoju [11]. U pacjentów z β-talasemią major konieczne są regularne transfuzje i terapia chelatująca, która chroni organizm przed przeładowaniem żelazem spowodowanym częstymi transfuzjami [12].

Klasyfikacja możliwych postaci α- i β-talasemii wraz z przykładowymi mutacjami w klastrach genów α, β, δ, γ przedstawiono w tab. 2 i 3.

Oprócz wspomnianych hemoglobinopatii ilościowych talasemii są również hemoglobinopatie jakościowe – warianty hemoglobin. Powstają one na skutek mutacji, najczęściej punktowych, w genach hemoglobiny. Opisano ponad 1000 różnych wariantów hemoglobin [13]. Wyróżniamy warianty hemoglobin nie wpływające na ich funkcje (np.: Hb Handsworth, Hb Oxford), jak i klinicznie istotne warianty hemoglobin patologicznych [14]. Oprócz najbardziej rozpowszechnionych na świecie hemoglobin, takich jak: hemoglobina S (HbS), hemoglobina C (HbC), HbE istnieje wiele innych jak: Hb Köln, Hb Helsinki, Hb Kansas [15].

Diagnostyka hemoglobinopatii

Diagnostykę hemoglobinopatii należy rozpocząć od przeprowadzenia wywiadu lekarskiego i wykonania morfologii krwi. W badaniu krwi pacjentów z podejrzeniem talasemii obserwuje się mikrocytozę z hipochromią. Należy zauważyć, że w niektórych przypadkach talasemii α spowodowanych delecją jednego genu (szczególnie -α^3,7) mikrocytoza może nie wystąpić. W przypadku hemoglobinopatii strukturalnych MCV może pozostawać obniżone (HbE, Hb D-Punjab, Hb Monroe), być w normie, a nawet wykazywać wartości powyżej normy (HbS, Hb Shepherds Bush, Hb Köln). Parametry czerwonokrwinkowe mogą być modulowane przez współwystępujące hemoglobinopatie np.: HbS, HbC, HbE. Istotne jest też wykonanie badania stężenia żelaza, liczby retikulocytów, należy też wykonać rozmaz, jego barwienie i ocenić go pod mikroskopem.

Dalszym etapem w diagnostyce hemoglobinopatii jest wykonanie badań biochemicznych i genetycznych. Badania biochemiczne obejmują oznaczenie stężenia HbA₂, HbF oraz sprawdzenie, czy nie ma patologicznych wariantów hemoglobiny.

Oszacowanie stężenia HbA₂ jest bardzo ważnym parametrem diagnostycznym w β-talasemii, ale jest ono wiarygodne dopiero po ukończeniu przez pacjenta 8. miesiąca życia. Szacuje się, że prawidłowa wartość HbA₂ mieści się w granicach 1,9-3,5%. Wartości te mogą się różnić w zależności od stosowanej metody i laboratorium diagnostycznego. W przypadku β-talasemii wartości HbA₂ mieszczą się w zakresie 3,8-8%. Przy interpretacji wyników należy wziąć pod uwagę dodatkowe czynniki powodujące wzrost/spadek stężenia HbA₂ np.: występowanie hemoglobin patologicznych (HbD czy HbE) czy degradację HbS spowodowaną niewłaściwym przechowywaniem próbki [16]. Z kolei mutacje w genie KLF-1 powodują podwyższenie stężenia HbA₂ (także HbF) [17]. W przypadku α-talasemii badanie biochemiczne nie jest znaczące, ponieważ w większości przypadków stężenie HbA₂ ma prawidłową wartość, u niektórych pacjentów może być poniżej wartości prawidłowych bądź w dolnej granicy normy. W celu stwierdzenia α-talasemii niezbędne jest wykonanie badań genetycznych. Należy również pamiętać, że na wartość HbA₂ mogą mieć wpływ inne czynniki: nabyte lub wrodzone. Dlatego też wyniki HbA₂ muszą być interpretowane w połączeniu z historią choroby pacjenta, stężeniem żelaza i zdolnością wiązania żelaza, wartością całkowitą hemoglobiny oraz innymi klinicznymi i laboratoryjnymi danymi.

Drugim parametrem określanym w badaniach biochemicznych w kierunku diagnostyki β-talasemii jest hemoglobina płodowa (HbF). U chorych z α-talasemią wartość HbF jest w normie lub jest nieoznaczalna. Mimo że jest to hemoglobina dominująca u płodu i noworodków, często u chorych z β-talasemią też obserwuje się jej wzrost. Oszacowanie stężenia HbF jest ważnym czynnikiem prognostycznym w tym schorzeniu, podwyższone stężenie może świadczyć o łagodniejszym fenotypie i lżejszym przebiegu choroby. Często jednak stężenie HbF u chorych z β-talasemią ma wartości prawidłowe. Podwyższone stężenie HbF obserwuje się także w δβ-talasemii oraz w zespole wrodzonej przetrwałej hemoglobiny płodowej (HPFH, hereditary persistence of fetal hemoglobin), w trakcie ciąży, w niedokrwistości aplastycznej.

W badaniach biochemicznych w kierunku talasemii i hemoglobinopatii strukturalnych wykorzystywane są różne metody diagnostyczne. W Zakładzie Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej IHiT w Pracowni Niedokrwistości Uwarunkowanych Genetycznie (PNUG) stosowana jest metoda wysokosprawnej chromatografii cieczowej (HPLC, high-performance liquid chromatography), natomiast w Pracowni Genetyki Komórek Krwi i Chimeryzmu diagnozowane są hemoglobinopatie metodami biologii molekularnej.

HPLC pozwala w jednym badaniu oznaczyć stężenie hemoglobiny A₂ (HbA₂), hemoglobiny płodowej (HbF) oraz wykryć hemoglobiny patologiczne, m.in. hemoglobinę S (HbS) i hemoglobinę C (HbC). Zasada metody opiera się na wprowadzeniu próbki przez zaprogramowany gradient buforu o wzrastającej sile jonowej do kolumny analitycznej, w której poszczególne frakcje hemoglobin są separowane w oparciu o ich interakcje jonowe z materiałem w tej kolumnie. Odseparowane frakcje hemoglobin przechodzą następnie przez komorę fotometru, gdzie następuje pomiar zmian absorbancji przy długości fali 415 nm. Dla każdej badanej próbki krwi generowany jest raport zawierający % zawartość HbA₂, HbF oraz informację o występowaniu hemoglobin patologicznych eluujących w oknie dla HbS lub HbC. Inne warianty hemoglobin patologicznych (poza HbS, HbC) oznaczane są na nim jako nieznane („unknown”). Wystąpienie jakiegokolwiek wariantu hemoglobiny patologicznej należy potwierdzić innymi dostępnymi metodami, najlepiej badaniami genetycznymi.

Do badania w kierunku talasemii/hemoglobinopatii potrzebna jest próbka krwi pacjenta (2 ml) pobrana na EDTA. Po pobraniu próbkę krwi przechowywać należy w temperaturze lodówki (+2-8°C), maks. 4 dni, do momentu wykonania badania. Ponieważ przetoczenia KKCz (koncentrat krwinek czerwonych) lub pełnej krwi w okresie trzech miesięcy poprzedzających badanie mają wpływ na wynik, należy krew na badanie pobrać, zachowując ww. okres bez przetoczeń. Raportowane zakresy dla tej metody to: HbA₂: 1,5-11,4 %; HbF: 0,8-16,5%.

Kierunek badań molekularnych jest determinowany głównie przez określone wcześniej stężenie HbA₂. W przypadku prawidłowej wartości stężenia tej hemoglobiny, wykonywane są najpierw badania w kierunku talasemii alfa. Ponieważ za 80% przypadków tej talasemii odpowiada delecja jednego lub dwóch genów alfa (wspomniane już wcześniej mutacje -α^3,7 i -α^4,2, --MEDI, --SEA --THAI, --FIL, -(α)20,5 kb), to w pierwszej kolejności należy przeprowadzić multipleksową reakcję gap-PCR przy pomocy specyficznych dla każdej delecji primerów. Następnie uzyskane wyniki potwierdza się metodą multipleksowej amplifikacji sondy zależnej od ligacji (MLPA, multiplex ligation-dependent probe amplification). Metoda ta pozwala na ocenę liczby kopii fragmentów DNA, do których są skierowane sondy, wykrywając delecje bądź duplikacje badanych obszarów chromosomu. Zasadą tej techniki jest powielanie w PCR nie cząsteczki DNA badanego, lecz sond komplementarnych do określonych sekwencji badanego DNA. W MLPA HBA oprócz wykrycia 7 najczęstszych mutacji możliwe jest wykrycie innych delecji niewykrywalnych w metodzie gap-PCR oraz wykrycie multiplikacji genów (triplikacji, np.: triplikacji 3.7 (αα/ααα ^{anti 3,7}) czy kwadryplikacji (αααα/αα). U pacjentów, u których nie znajduje się mutacji przy pomocy wspomnianych wyżej metod, przeprowadza się sekwencjonowanie genów HBA2 i HBA1 w celu wykrycia mutacji punktowych.

Zdecydowana większość przypadków (90%) beta-talasemii jest wynikiem mutacji punktowych w genie β-globiny (HBB). Dlatego też przy podwyższonym stężeniu HbA₂ diagnostykę genetyczną rozpoczynamy od wykonania sekwencjonowania genu HBB. Duże delecje obejmujące oprócz genu HBB, także inne geny z klastra β-globiny stanowią tylko ok. 5% przypadków mutacji występujących w klastrze β-globiny. Skutkują nietypowym dla β-talasemii fenotypem: pozostającą w granicach normy wartością HbA₂ idącą zazwyczaj w parze z podwyższonym stężeniem HbF. W takich przypadkach należy wykonać badanie MLPA HBB. Pozostające w normie stężenie HbA₂ może być również wynikiem łagodnej mutacji w genie β-globiny i wtedy konieczne jest sekwencjonowanie genu HBB.

Należy pamiętać też o możliwości współwystępowania u jednego pacjenta różnych typów talasemii/hemoglobinopatii. Może dojść wtedy do złagodzenia objawów fenotypowych w przypadku np.: delecji w genie HBA i równoczesnej mutacji w genie HBB lub też zaostrzenia objawów klinicznych, gdy przy β-talasemii dojdzie do tripikacji genów α-globiny. Wykrycie takich przypadków wiąże się z koniecznością poszerzenia diagnostyki o kolejne badania genetyczne.

Hemoglobinopatie muszą być uwzględnione w diagnostyce różnicowej niedokrwistości w krajach poza ich głównym endemicznym występowaniem. W naszym Zakładzie zdiagnozowaliśmy kilkaset przypadków hemoglobionopatii. Oprócz najbardziej popularnych talasemii (α i β) wykryliśmy także δ-talasemię, δβ-talsemię oraz warianty strukturalne hemoglobin powstałe w wyniku mutacji w klastrze genów α-lub β-globiny, takie jak: HbS, HbE, Hb D-Punjab, Hb Monroe, Hb Shepherds Bush, Hb Köln, Hb Savannah, Hb Lepore, Hb Showa-Yakushiji czy Hb Handsworth. Zdiagnozowaliśmy przypadki mutacji, które skutkują powstawaniem HbH oraz najcięższej postaci α-talasemii – zespołu hemoglobiny Barta. Niestety skala występowania talsemii/hemoglobinopatii w Polsce nie jest określona. Widzimy potrzebę stworzenia bazy danych, która skupiałaby przypadki chorych z całej Polski, w której znajdowałyby się dane kliniczne oraz wyniki badań biochemicznych i molekularnych. Taka dostępna dla lekarzy baza danych poszerzałaby wiedzę na temat sytuacji epidemiologicznej w Polsce i utrwalałaby wiedzę, że kompleksowa diagnostyka − począwszy od wykonania morfologii krwi i sprawdzenia gospodarki żelazowej poprzez biochemiczną ocenę frakcji hemoglobin aż do zastosowania odpowiednich technik badań molekularnych − jest konieczna do postawienia prawidłowej diagnozy. Ma to istotne znaczenie kliniczne, gdyż chroni pacjentów przed niepotrzebną suplementacją preparatami żelaza, a w dalszej perspektywie przed rozwinięciem się hemochromatozy. Niestety, jak dotąd ośrodki lecznicze w naszym kraju kierują często chorych tylko na badania biochemiczne, a jak wynika z wyżej przedstawionych danych, wynik stężenia HbA₂ w granicach normy nie jest tożsamy z wykluczeniem talasemii u badanej osoby.

Piśmiennictwo

1. Klimczak-Jajor E. i wsp.: Analysis of α-thalasemia mutations in patients diagnosed at the Institute of Hematology and Transfusion Medicine. „Acta Haematol. Pol.”, 2016, 47, 248-253.

2. Modell B., Darlison M.: Global epidemiology of haemoglobin disorders and derived service indicators. „Bulletin of the World Health Organization”, 2008, 86, 480-487.

3. Marengo-Rowe A.J.: Structure-function relations of human hemoglobins. „Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.)”, 2006, 19, 239-245.

4. Sankaran V.G., Orkin S.H.: The Switch from Fetal to Adult Hemoglobin. „Cold Spring Harb. Perspect. Med.”, 2013, 3, a011643.

5. Turowski P., Uhrynowska M., Brojer E.: Talasemie – patofizjologia, podstawy molekularne i diagnostyka. „Hematologia”, 2013, 4, 3, 239-256.

6. Bouva M. i wsp.: Known and new δ globin gene mutations and their diagnostic significance. „Haematologica”, 2006, 91, 129-132.

7. Parmeggiani G. i wsp.: A family with γ-thalassemia and high Hb A2 levels. „Hemoglobin”, 2016, 40, 187-190.

8. Wu M.Y. i wsp.: Characterization of a novel β-globin gene luster deletion causing (Aγδβ)0-thalassemia by next-generation sequencing. „Int. Jnl. Lab. Hem.”, 2017, 39, e-19-e22.

9. Harteveld C.L., Higgs D.R.: α-thalassaemia. „Orphanet J. Rare Dis.”, 2010, 5, 13-21.

10. Tari K. i wsp.: Thalassemia, an update: mole­cular basis, clinical features and treatment. „Int. J. BioMed. Public. Health”, 2018, 1, 1, 48-58.

11. Al-Mosawy W.F.: The beta-thalassemia. „SJMR”, 2017, 1, 1, 24-30.

12. Dwilewicz-Trojaczek J., Waszczuk-Gajda A.: Znaczenie terapii chelatującej u pacjentów z przeładowaniem żelaza w wyniku częstych transfuzji krwi. „Hematologia”, 2016, 7, 1, 1-13.

13. Turowski P.: Talasemie i hemoglobinopatie – wybrane zagadnienia w świetle doniesień prezentowanych na konferencji zorganizowanej przez Międzynarodową Federację Talasemii w Abu Dabi. „J. Transf. Med.”, 2014, 7, 2, 54-60.

14. Henderson S.J. i wsp.: Ten Years of Routine α- and β-Globin Gene Sequencing in UK Hemoglobinopathy Referrals Reveals 60 Novel Mutations. „Hemoglobin”, 2015, 40, 2, 1-10.

15. Thom C.S. i wsp.: Hemoglobin Variants: Biochemical Properties and Clinical Correlates. „Cold Spring Harb. Perspect. Med.”, 2013, 3, a011858.

16. Phylipsen M. i wsp.: Occurrence of common and rare δ-globin gene defects in two multiethnic populations: Thirteen new mutations and significance of δ-globin gene defects in β-thalassemia diagnostics. „Int. Lab. Hem.”, 2011, 33, 85-91.

17. Satta S. i wsp.: Changes in HbA2 and HbF in alpha thalassemia carriers with KLF1 mutation. „Blood Cells Mol. Dis.”, 2017, 64, 30-32.

Tab. 1. Klastry genów kodujące poszczególne łańcuchy globin

Tab. 2 Klasyfikacja możliwych postaci alfa i beta talasemii

Tab. 3. Przykładowe mutacje w klastrach genów α, β, δ, γ