Nieswoiste zapalenia jelit to grupa przewlekłych chorób przewodu pokarmowego o niewyjaśnionej etiologii, z okresami remisji i zaostrzeń oraz przewlekle trwającym stanem zapalnym wywołanym niewłaściwą reakcją immunologiczną. Etiopatogeneza tych chorób nie jest do końca poznana. Przypuszcza się, że choroby te powstają na podłożu wzajemnych interakcji pomiędzy czynnikami genetycznymi, immunologicznymi i środowiskowymi [1, 2]. Nawroty choroby mogą być spowodowane przez: stres, zmiany w odżywianiu, leki, zakażenia, natomiast nasilenie objawów klinicznych zależy od rozległości procesu, zaawansowania i lokalizacji zmian chorobowych oraz ich charakteru [3]. Do nieswoistych chorób zapalnych jelit zaliczamy: wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa, CU), chorobę Leśniowskiego-Crohna (Crohn’s disease, CD), mikroskopowe zapalenie jelita grubego (colitis microscopica, zapalenie kolagenowe i limfocytowe) [1].

Epidemiologia

Częstość występowania nieswoistych chorób zapalnych jelit jest uzależniona od położenia geograficznego, rasy i pochodzenia etnicznego oraz wieku pacjentów. Najwyższe wskaźniki zachorowalności na te choroby obserwowane są na półkuli północnej (Skandynawia, Wielka Brytania, Kanada, kraje Europy Zachodniej, Ameryka Północna), rzadziej wśród mieszkańców Azji, Afryki i Ameryki Południowej [4-7]. W Europie z powodu nieswoistych chorób zapalnych jelit cierpi 2,5-3 mln osób. Choroby te mogą ujawnić się w każdym wieku. W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna szczyt zachorowań przypada na 15.-40. rok życia, a w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego – na 20.-40. rok życia [8]. Choroba Leśniowskiego-Crohna występuje częściej wśród osób rasy białej, w porównaniu do Afroamerykanów, Latynosów czy Azjatów [9]. Co więcej, większe ryzyko wystąpienia nieswoistych chorób zapalnych jelit zaobserwowano wśród Żydów: 2-4 razy wyższą zachorowalność i 2-9 razy większą częstość występowania choroby w odniesieniu do populacji białej pochodzenia nieżydowskiego [10]. Większą częstość występowania CD stwierdza się w krajach wysoko uprzemysłowionych, w społecznościach o wyższym statusie socjoekonomicznym w porównaniu z regionami rolniczymi [11]. Częstość występowania choroby wzrasta, gdy populacja migruje z regionu geograficznego o niższym ryzyku zachorowania do obszaru o wyższym ryzyku [4].

Patogeneza

Patogeneza chorób zapalnych jelit nie jest do końca poznana i obejmuje wiele różnorodnych czynników (tab. 1).

Podział

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa)
Jest to rozlany, nieswoisty proces zapalny błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy, prowadzący w części przypadków do powstawania owrzodzeń. Zapadalność na tę chorobę wynosi 10 przypadków na 100 tys./rok; szczyt zachorowań obserwuje się pomiędzy 20. a 40. rokiem życia, bez względu na płeć. Pierwszym i jednocześnie najczęstszym objawem choroby jest biegunka z domieszką krwi. W aktywnym zapaleniu całej okrężnicy krwawienia są znaczne, a liczba wypróżnień może wynosić nawet 20 na dobę, w przeciwieństwie do pacjentów ze zmianami ograniczonymi do odbytnicy, u których rytm wypróżnień może być prawidłowy. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego przebiega najczęściej w postaci ostrych rzutów i okresów pełnej remisji. Zaostrzenie objawów choroby może być wywołane przez stres, zmianę diety, leki przeciwbólowe, zakażenia pokarmowe, antybiotykoterapię [12].
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego u dzieci
Pacjenci do 20 r.ż. stanowią 10-20% wszystkich chorych. Początek choroby u dzieci często bywa skryty, ze stopniowym nasilaniem się biegunek i krwawień z odbytnicy, może jednak przebiegać gwałtownie. Czasem pierwszymi symptomami choroby są: spadek masy ciała, zahamowanie wzrostu czy występowanie zapalenia stawów. Jednym z powikłań może być opóźnione dojrzewanie płciowe [12].
Choroba Leśniowskiego-Crohna (Crohn’s disease)
Jest to pełnościenne, głównie ziarniniakowe zapalenie, które może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego (najczęściej jest to końcowy odcinek jelita krętego). Najbardziej charakterystycznymi cechami choroby są odcinkowe zmiany zapalne w jelicie cienkim lub grubym, przedzielone fragmentami zdrowej tkanki oraz samoistne tworzenie się przetok (pojedynczych lub mnogich; zewnętrznych lub wewnętrznych). We wszystkich postaciach choroby ważnym objawem przedmiotowym może być guz wyczuwalny w miejscu lokalizacji zmian patologicznych. Zapadalność na tę chorobę w Europie wynosi 5 przypadków na 100 tys./rok. Chorują głównie ludzie młodzi (15-25 lat) płci żeńskiej. Objawy kliniczne zależą od lokalizacji, rozległości i stopnia zaawansowania zmian w jelicie. U większości pacjentów obserwuje się bóle brzucha i biegunki (rzadko z domieszką krwi). Dodatkowo mogą wystąpić: gorączka, objawy imitujące obecność wrzodu trawiennego, dysfagia, niedokrwistość lub objawy imitujące ostre zapalenie wyrostka robaczkowego [12].
Mikroskopowe zapalenie jelita grubego (colitis microscopica)
Ten rodzaj zapalenia charakteryzuje się brakiem zmian w obrazie endoskopowym, przy jednoczesnej obecności charakterystycznych zmian w badaniu histopatologicznym. Colitis microscopica dzielimy na zapalenie kolagenowe (collagenous colitis, ze zwiększoną liczbą depozytów kolagenu w błonie śluzowej jelita zlokalizowanych podnabłonkowo) oraz zapalenie limfocytarne (lymphocytic colitis, ze zwiększoną liczbą limfocytów śródbłonkowych) [1]. Zapadalność wynosi 0,8-10,7 na 100 tys./rok, częściej u osób po 50 r.ż., ze szczytem zachorowań pomiędzy 60. a 80 r.ż., częściej u kobiet (zwłaszcza zapalenie limfocytarne). Głównym objawem mikroskopowego zapalenia jelit jest wodnista biegunka. Choroba ma zwykle łagodny przebieg i nie zwiększa ryzyka rozwoju raka jelita grubego [13, 14].

Klasyfikacja

a)    Choroba Leśniowskiego-Crohna:
•    System punktowy CDAI (Crohn’s disease activity index) – służy do oceny aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna, obejmuje 8 kryteriów: liczbę wodnistych lub luźnych stolców, nasilenie bólów brzucha, ogólne samopoczucie, objawy pozajelitowe, stosowanie leków przeciwbiegunkowych, wartość hematokrytu i masę ciała [15]. Ocenę aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna w zależności od wartości wskaźnika CDAI przedstawiono w tab. 2.
•    Klasyfikacja montrealska choroby Leśniowskiego-Crohna – obejmuje wiek pacjenta w chwili rozpoznania choroby, lokalizację zmian w jelicie oraz przebieg choroby (tab. 3).
b)    Wrzodziejące zapalenie jelita grubego:
•    Klasyfikacja montrealska wrzodziejącego zapalenia jelit oparta o dwie składowe: rozległość zmian w jelicie grubym i ciężkość rzutu choroby (tab. 4).
•    Wskaźnik Rachmilewitza (CAI) – służy do oceny aktywności wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w oparciu o następujące parametry: liczba wypróżnień, obecność krwi w stolcu, bóle brzucha, ogólny stan pacjenta, wystąpienie objawów pozajelitowych, temperatura ciała, wartość OB i stężenie hemoglobiny. Maksymalnie pacjent może uzyskać 23 punkty [16].
Oprócz wymienionych powyżej klasyfikacji można posłużyć się jeszcze wskaźnikiem endoskopowym aktywności wrzodziejącego zapalenia jelit według Mayo (ocenie poddawana jest aktywność zmian zapalnych w obrębie błony śluzowej jelita grubego) oraz skalą aktywności wrzodziejącego zapalenia jelita grubego według Mayo [17].

Objawy kliniczne

1.    Objawy główne ze strony przewodu pokarmowego: przewlekła, nawracająca biegunka, często z domieszką krwi, nawracające bóle brzucha, nudności, spadek masy ciała.
2.    Objawy główne pozajelitowe: niedokrwistość, objawy stanu zapalnego (stany podgorączkowe i/lub gorączka, przyspieszone OB, leukocytoza, trombocytoza, wzrost stężenia CRP, hipoproteinemia).
3.    Pozostałe objawy pozajelitowe: obwodowe zapalenia stawów, zesztywniające zapalenia stawów kręgosłupa, rumień guzowaty, zmiany okołoodbytnicze, zgorzelinowe zapalenie skóry (postać klasyczna lub krostkowa), zapalenie błony naczyniowej oka, twardówki i tęczówki, wrzodziejące zapalenie rogówki [18, 19].

Diagnostyka laboratoryjna

Badania laboratoryjne wykorzystywane w diagnostyce nieswoistych chorób zapalnych jelit obejmują: badania hematologiczne [stężenie hemoglobiny (HGB), liczba krwinek czerwonych (RBC), liczba krwinek białych (WBC), hematokryt (HCT), liczba płytek krwi (PLT), ocena wskaźników czerwonokrwinkowych (MCH, MCHC, MCV), OB], badania biochemiczne [stężenie białka CRP, badania czynnościowe wątroby (AST, ALT, ALP, GGT, stężenie bilirubiny), stężenie albuminy, wapnia, magnezu (przy zaburzeniach wchłaniania), stężenie sodu, potasu, oznaczenie stężenia ferrytyny i witaminy B12], badania serologiczne [miano przeciwciał przeciwko endomysium (okołojądrowe przeciwciała przeciwko granulocytom pANCA, wykrywane u 40-80% pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelit; przeciwciała przeciwko drożdżom Saccharomyces cerevisiae ASCA, oznaczane w klasach IgA i IgG, obecne u 60% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna), pełzakowica, zakażenie wąglikiem jelitowym, motylica wątrobowa, HIV (u chorych wracających z terenów endemicznych lub w grupach zwiększonego ryzyka)], badanie kału [obecność krwinek białych i czerwonych w badaniu mikroskopowym w świeżym kale (czynny proces zapalny), mikroskopowa ocena kału na obecność jaj pasożytów, posiewy kału w kierunku Salmonella, Shigella i Camphylobacter, Yersinia, oznaczenie toksyn Clostridium difficile i markerów stanu zapalnego w kale: kalprotektyna, laktoferyna, lizozym, elastaza, mieloperoksydaza, badanie Ind111 (oznaczenie poziomu granulocytów znakowanych indem111 w kale z 4-dniowej zbiórki)] [12, 20-23].
Do nowych markerów nieswoistych chorób zapalnych jelit można zaliczyć: ludzką defensynę β (HBD), kinazę pirogronianową (M2-PK), metaloproteinazy macierzy (MMP), DNA, mikroRNA [24], β-glukuronidazę [25], neutrofilową lipokainę związaną z żelatynazą (NGAL) [26], kalgranulinę C (S100A12) [27], osteoprotegerynę (OPG) [28], wysokoenergetyczne białko jądrowe (HMGB) [29], sulfonowane glikozaminoglikany (sGAGs) [30], hialuronian (HA) [31], lamininę (LN) [32], syndekan-1 (SDC-1) [33], fibronektynę (FN), autoprzeciwciała przeciwko kolagenowi typu VII (COLVII-Ab) [34].

Powikłania

Powikłania w nieswoistych chorobach zapalnych jelit mogą dotyczyć zarówno przewodu pokarmowego, jak i innych układów i narządów. Często różnicowanie objawów pozajelitowych i powikłań spowodowanych niedoborami, przewlekłym stanem zapalnym lub niekorzystnym wpływem stosowanego leczenia może być problematyczne. Najczęstsze powikłania zostały przedstawione w tab. 5.

Podsumowanie 

W ostatnich latach obserwuje się znaczne obniżenie śmiertelności z powodu nieswoistych chorób zapalnych jelit, co jest w dużej mierze związane z zastosowaniem nowoczesnych metod diagnostycznych, postawieniem prawidłowej diagnozy i zastosowaniem skutecznej terapii. Pomimo tego rokowanie co do wyleczenia wciąż jest niepomyślne [12].

Piśmiennictwo
1.    Zawadzka P.: Nieswoiste zapalenia jelit wczoraj i dziś. „Nowiny Lekarskie”, 2006, 75 (5), 480-485.
2.    Włochal M. i wsp.: Nowe trendy leczenia żywieniowego w przypadku nieswoistych chorób zapalnych jelit. „Piel Zdr. Publ.”, 2016, 6, 149-158.
3.    Kosińska B.: Diagnostyka laboratoryjna nieswoistych zapaleń jelit. „Nowiny Lekarskie”, 2006, 75 (4), 382-388.
4.    Anders P.G. i wsp.: Epidemiology and the natural course of inflammatory bowel disease. „Gastroenterol. Clinic. North Am.”, 1999, 25, 255-281.
5.    Karlinger K. i wsp.: The epidemiology and the pathogenesis of inflammatory bowel disease. „Eur. J. Radiol.”, 2000, 35 (5), 154-167.
6.    Karolewska-Bochenek K. i wsp.: Epidemiology of inflammatory bowel disease among children in Poland; a 2-year prospective study’s preliminary findings. „J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.”, 2004, 39 (1), 308.
7.    van der Zaag- Loonen H. i wsp.: The incidence of pediatric inflammatory bowel disease in the Netherlands: 1999-2001. „J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.”, 2004, 38, 302-307.
8.    Rydzewska G.M. i wsp.: Raport epidemiologiczno-społeczny. Nieswoiste choroby zapalne jelit – przewodnik rosnący w siłę. Warszawa 2016.
9.    Iwańczak B. i wsp.: Zmienność epidemiologiczna i kliniczna zapaleń jelit u dzieci. „Pediatria Współczesna”, 2009, 11(2), 63-66.
10.    Yang H. i wsp.: Inflammatory bowel disease. I. Genetic epidemiology. „Mol. Genet. Metabol.”, 2001, 74, 1-21.
11.    Olivia-Hemker M. i wsp.: Etiopathogenesis of inflammatory bowel disease: the importance of the pediatric perspective. „Inflamm Bowel Dis”, 2002, 8, 112-128.
12.    Bartnik W.: Wytyczne postępowania w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. „Przegląd Gastroenterologiczny”, 2007, 2 (5), 215-229.
13.    Pardi D.S. i wsp.: The epidemiology of microscopic colitis: a population-based study in Olmsted Country, Minnesota. „Gut”, 2007, 56, 504-508.
14.    Brown W.R. i wsp.: Microscopic colitis. A review. „J. Dig. Dis.”, 2013, 14, 277-281.
15.    Harvey R.F. i wsp.: A simple index of Crohn’s disease activity. „Lancet”, 1980, 1, 514.
16.    Baumgart D.C.: The diagnosis and treatment of Crohn’s disease and ulcerative colitis. „Dtsch Arztebl Int.”, 2009, 106 (8), 123-133.
17.    Rutgeerts P. i wsp.: Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. „N. Engl. J. Mrd.”, 2005, 353 (23), 2462-2476.
18.    Mokrowiecka A. i wsp.: Różnicowanie i leczenie nieswoistych chorób zapalnych jelit. „Przew. Lek.”, 2007, 1, 56-65.
19.    Schölmerich J.: Early symptoms and differential diagnosis of inflammatory bowel disease. „Falk Pharma”, 2009.
20.    Rampton D.S. i wsp.: Nieswoiste zapalenia jelit. Gdańsk 2002, 1-36.
21.    Vermeire S. i wsp.: Laboratory markers in IBD: useful magic or unnecessary toys? „Gut”, 2006, 55, 426-431.
22.    Carroccio A. i wsp.: Diagnostic accuracy of fecal calprotectin assay in distinguishing organic causes of chronic diarrhea from irritable bowel syndrome: a prospective study in adults and children. „Clin. Chem.”, 2003, 49, 861- 867.
23.    Gaya D.R. i wsp.: Fecal calprotectin: a bright future for assessing disease activity in Crohn’s disease. „QTM”, 2002, 95, 557-558.
24.    Duvoisin G. i wsp.: Novel biomarkers and the future potential of biomarkers in inflammatory bowel disease. „Mediators Inflamm”, 2017.
25.    Di Ruscio M. i wsp.: Surrogate fecal biomarkers in inflammatory bowel disease: rivals or complementary tools of fecal calprotectin? „Inflamm Bowel Dis.”, 2018, 24 (1), 78-92.
26.    Thorsvik S. i wsp.: Fecal neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker for inflammatory bowel disease. „J Gastroenterol Hepatol.”, 2017, 32 (1), 128-135.
27.    Galgut B.J. i wsp.: The value of fecal markers in predicting relapse in inflammatory bowel disease. „Front Pediatr.”, 2018, 5, 292.
28.    Pang T. i wsp.: Fecal biomarkers of intestinal health and disease in children. „Front Pediatr.”, 2014, 2, 6.
29.    Palone F. i wsp.: Role of HMGB1 as a suitable biomarker of subclinical intestinal inflammation and mucosal healing in patients with inflammatory bowel disease. „Inflamm Bowel Dis.”, 2104, 20 (8), 1448-1457.
30.    Murch S.H. i wsp.: Disruption of sulphated glycosaminoglycans in intestinal inflammation. „Lancet”, 1993, 341(8847), 711-714.
31.    Petrey A.C. i wsp.: Hyaluronan in inflammatory bowel disease: cross-linking inflammation and coagulation. „Matrix Biol.”, 2018, 1461, 4C.
32.    Koutroubakis I.E. i wsp.: Serum laminin and collagen IV in inflammatory bowel disease. „J Clin Pathol”, 2003, 56(11), 817-820.
33.    Cekic C. i wsp.: Serum syndecan-1 levels and its relationship to disease activity in patients with Crohn’s disease. „Gastroenteron Res Pract”, 2015, 850351, doi: 10.1155/2015/850351.
34.    Hundorfean G. i wsp.: Autoimmunity against type VII collagen in inflammatory bowel disease. „J Cell Mol Med.”, 2010, 14 (10), 2393-2403.
35.    Degowska M. i wsp.: Manifestacja pozajelitowa i powikłania choroby Leśniowskiego-Crohna. [W:] Rydzewska G., Malecka-Panas E.: Choroba Leśniowskiego-Crohna – 100 lat diagnostyki i terapii. Poznań 2008, 23-36.
36.    Makosiej R. i wsp.: Powikłania ze strony układu moczowego w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna. [W:] Rydzewska G., Malecka-Panas E.: Choroba Leśniowskiego-Crohna – 100 lat diagnostyki i terapii. Poznań 2008, 92-102.