Słownik języka polskiego (PWN) podaje kilka określeń dla pojęcia „norma”, w tym:
•  ogólnie przyjęta zasada;
•    wielkość pracy do wykonania w określonym czasie;
•    typowe zachowanie;
•    wyznaczona granica dla pewnej wielkości, której nie powinno się przekraczać;
•    dokument standaryzujący działalność badawczą, technologiczną.
W odniesieniu do badań wykonywanych w medycznych laboratoriach diagnostycznych, należy skupić się na dwóch ostatnich określeniach, przy czym „norma” według ISO (International Standardisation Organisation) dotyczy ściśle określonych procedur postępowania, upoważniających wyznaczone do tego instytucje do przyznania wymaganych kompetencji w określonym zakresie, czyli uzyskania przez laboratorium odpowiedniego certyfikatu jakości. Przykładowo ISO 9001 to zarządzanie jakością, 17025 jest przeznaczona dla laboratoriów wzorcujących, a 15189 dla laboratoriów medycznych.

Zakres normy

W języku potocznym „norma”, a właściwie „zakres normy”, stanowi podstawę do interpretacji wyników badań laboratoryjnych. To – jak określa prof. Naskalski − „zbiór wartości, określających zmienność biologiczną stężenia (wartości) u osób zdrowych, co odnosi się do ściśle określonych populacji, dla których norma została wyznaczona”. Laboratorium medyczne jest zobligowane rozporządzeniem Ministra Zdrowia do podawania tych wartości każdorazowo dla każdego pacjenta przy danych umieszczonych na wyniku.
Skąd biorą się te wartości? Umownie przyjęto, że zakres zmienności w populacji charakteryzuje wartość średniej arytmetycznej i dwa odchylenia standardowe, co obejmuje 95% przypadków danej zbiorowości. W przypadkach niemożności wykorzystania symetrycznej krzywej Gaussa, są stosowane inne metody, których celem jest dostarczenie informacji o zakresie prawidłowym, co nie zawsze jednoznacznie wyklucza lub potwierdza chorobę, ale to już stanowi odrębne zagadnienie.
Historycznie rzecz biorąc, zalecano, żeby określenie zakresu normy było wykonywane dla każdego parametru przez każde laboratorium dla swoich potrzeb, z uwzględnieniem stosowanej metody i populacji, dla której pracuje. Grupy, dla których przypisywano dane wartości, powinny być określone jako „zdrowe”, a także zróżnicowane pod względem: płci, wieku, warunków środowiskowych, jak również zmian fizjologicznych, zachodzących w czasie, czego przykładem mogą być różne stężenia hormonów w cyklu miesięcznym u kobiet czy też duże wahania okołodobowe niektórych parametrów. Trudność w jednoznacznym zdefiniowaniu stanu zdrowia, a co za tym idzie, niejednorodność grup, jest jednym z czynników podważających celowość wyznaczania zakresu wartości prawidłowych na użytek poszczególnego laboratorium. Kolejną wątpliwością jest minimalna liczba oznaczeń, na podstawie których można cokolwiek wnioskować (100, 200?). Im więcej, tym lepiej, ale liczą się również względy etyczne (skąd pozyskiwać materiał, uzyskanie zgody komisji etycznej?) i ekonomiczne (przy bardzo niskich kosztach odczynnikowych prostych parametrów biochemicznych, po wysokie w przypadkach wieloetapowych oznaczeń immunoassay − jak uzasadnić wydatki?). W chwili obecnej rozsądnym rozwiązaniem wydaje się uwzględnienie wartości podawanych przez producenta zestawów/aparatury i opartych najczęściej na własnych badaniach firmy, wzbogaconych o dane z piśmiennictwa, obejmujące wyniki badań wieloośrodkowych, opracowanych w ramach metaanalizy.

Wartości oczekiwane

„Zakres normy” jest coraz częściej zastępowany określeniem „wartości oczekiwane” i opatrzony uwagą o celowości ich modyfikacji zgodnie z wymogami każdego laboratorium. Istotna rola w modyfikacji zakresu normy powinna opierać się również na zdaniu klinicystów, którzy interpretują wyniki, mając obraz kliniczny pacjenta, jak również o dane, pochodzące z innych badań diagnostycznych.

Wartości optymalne

Coraz częściej można spotkać również „wartości optymalne”, nieróżnicujące stanu zdrowia i choroby, a jedynie sugerujące ich związek z ogólnym dobrostanem. Dotyczy to głównie relatywnie nowych parametrów, czego przykładem jest witamina D3, w odniesieniu do działania której brak jeszcze dobrze udokumentowanych danych.

Szczególne przypadki  

Szczególnym przypadkiem są zakresy podawane dla stężenia cholesterolu i jego frakcji, jak również glukozy. Ze względu na zagrożenie całej populacji chorobami cywilizacyjnymi, do jakich zalicza się cukrzycę i miażdżycę, podawanie średnich populacyjnych bez jednoczesnej oceny zaawansowania stopnia zmian klinicznych nie spełnia swojej roli, szczególnie w profilaktyce. Dlatego też w oparciu o wieloletnie i wieloośrodkowe badania, prowadzone równolegle do oceny klinicznej, zostały opracowane zalecane zakresy stężeń ww. parametrów, zaakceptowane przez międzynarodowe towarzystwa naukowe. Oznacza to, że wartości te są identyczne dla wszystkich laboratoriów. Natomiast w odniesieniu do stężenia frakcji LDL cholesterolu, którego stężenie jest celem terapii, ostateczna interpretacja należy do lekarza i uwzględnia zarówno dynamikę zmian w monitorowaniu leczenia, jak również inne czynniki ryzyka rozwoju zmian miażdżycowych, jak np. cukrzycę czy obciążony wywiad rodzinny.
Szczególnym przypadkiem jest kreatynina, która jest jednym z najczęściej oznaczanych parametrów biochemicznych, a jednocześnie nawet sugerowane zakresy wartości prawidłowych nie są określone w żadnych obowiązujących procedurach. Wynika to z faktu, że właśnie stężenie kreatyniny w surowicy jest jednym z elementów wzoru wykorzystywanego do wyliczeń szacowanego przesączania kłębuszkowego eGFR. Właśnie przesączanie stanowi podstawę klasyfikacji stanu czynnościowego nerek i podziału przewlekłej choroby nerek na poszczególne stadia. Na wartość eGFR poza kreatyniną wpływają również wiek, płeć, rasa, a także ustalone zakresy stężeń, w obrębie których są stosowane różne wskaźniki przeliczeniowe. Procedury międzynarodowe zalecają podawanie eGFR przy każdej oznaczonej wartości kreatyniny, jej stężenie jednak nie jest jedynym czynnikiem determinującym czynność nerek. Tak więc podawanie zakresu wartości prawidłowych ma jedynie znaczenie bardzo orientacyjne. W przypadkach, w których nie może być wyliczony eGFR (np. brak danych odnośnie wieku), szczegółowe odnoszenie się do zakresu normy przy niskich wartościach, bliskich prawidłowym, nie ma istotnego znaczenia klinicznego (np. czy 1,0 mg/dl, czy 1,2 mg/dl). Jeśli natomiast te wartości są ewidentnie podwyższone (powyżej 1,4 mg/dl) wiadomo, że pacjent wymaga dalszego postępowania diagnostycznego.
Kolejnym przykładem niejednoznaczności określenia „zakres normy” są te parametry, których stężenie jest zależne od celów klinicznych, w jakich są wykonywane. Stężenie CRP powyżej 10mg/dl może być wykładnikiem stanu ostrej fazy, natomiast jako wskaźnik ryzyka miażdżycy nie powinno przekraczać 3 mg/dl. Podobnie prawidłowe (zgodnie z zakresem normy) wartości ferrytyny odzwierciedlające stan zasobów żelaza w ustroju mogą być nieadekwatne do wymogów klinicznych dla pacjentów leczonych erytropoetyną, która z założenia nasila erytropoezę i oczekiwany efekt terapeutyczny można osiągnąć tylko w przypadkach relatywnie dużych zasobów żelaza. Przykładem wykorzystania różnych wartości może być również zawartość hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Przyjęta dla całej populacji wartość do 7% dla różnych grup chorych na cukrzycę może być zmienna.

Markery nowotworowe

Duże niebezpieczeństwo kryje podawanie „normy” przy markerach nowotworowych. Jest to szczególnie ważne, kiedy wynik trafia bezpośrednio do rąk pacjenta, który nie zawsze zdaje sobie sprawę, że zakres ten dotyczy osób zdrowych i nie może w żadnym razie odnosić się do chorych w trakcie lub po terapii. Dlatego prawidłowa interpretacja tych wyników leży wyłącznie w rękach lekarza prowadzącego.
 

Podsumowanie  

Coraz lepsze poznanie mechanizmów etiopatogenetycznych chorób sprawia, że ich rozpoznanie jest oparte na wielu różnych wynikach badań z różnych dziedzin diagnostyki medycznej. Także i w badaniach laboratoryjnych coraz częściej opieramy się na kilku oznaczeniach i wówczas mieszczące się w granicach normy np. stężenie cholesterolu całkowitego nie wyklucza ryzyka miażdżycy, szczególnie w sytuacji, kiedy towarzyszy mu niskie stężenie cholesterolu HDL i wysokie LDL. Podobnie pożądany (prawidłowy) poziom glukozy u cukrzyka w dniu badania kontrolnego przy wysokiej zawartości HbA1c jednoznacznie wskazuje na nieprzestrzeganie przez pacjenta reżimu terapeutycznego w czasie ostatnich 2-3 miesięcy.
Poza niejednoznacznym, jak wykazano powyżej, pojęciem „zakres normy”, w interpretacji niektórych badań laboratoryjnych znalazło zastosowanie pojęcie „punkt odcięcia”. Dotyczy on zwykle tych wyników, w których ma znaczenie tylko jedna wartość graniczna, a nie cały zakres. Przykładem mogą być oznaczenia markerów nowotworowych, a w praktyce jest wykorzystywany w populacyjnych badaniach przesiewowych, w których zostaje ustalony w zależności od celu wykonywania tych badań i stawianych wymogów dla ich czułości i swoistości diagnostycznej.
Zarówno „zakres normy”, jak i „punkt odcięcia”, mają swoje ustalone znaczenie w interpretacji wyników badań, natomiast ich prawidłowe wykorzystanie zależy od umiejętności oceny wpływu różnych czynników w tym osobniczych i środowiskowych.