Celiakia jest obecnie jedną z częstszych chorób o podłożu autoimmunizacyjnym, występuje u około 1% ogółu populacji. Wykrycie i zastosowanie w diagnostyce swoistych przeciwciał przyczyniło się do wzrostu jej rozpoznawalności, ale ciągle znaczna liczba przypadków nie jest zdiagnozowana.

fot. iStock


Coeliac disease – an illness of children and adults.
Diagnostics and screening in risk groups

STRESZCZENIE: Celiakia (CD) należy do jednych z najczęstszych chorób o podłożu autoimmunizacyjnym. Obecnie zarówno u dzieci, jak i dorosłych obserwuje się zmianę przebiegu klinicznego CD z dominacją postaci nietypowych. Wykrycie i zastosowanie w diagnostyce swoistych przeciwciał przyczyniło się do wzrostu rozpoznawalności CD, ale ciągle znaczna liczba przypadków nie jest zdiagnozowana. W artykule opisano obowiązujące zalecenia dotyczące diagnostyki CD, z uwzględnieniem różnic u pacjentów pediatrycznych i dorosłych, jak również przedstawiono schemat badań przesiewowych w grupach ryzyka.
SŁOWA KLUCZOWE: celiakia, diagnostyka, przeciwciała przeciw transglutaminazie 2
SUMMARY: Coeliac disease (CD) is one of the most common autoimmune diseases. Nowadays a change in the clinical course of CD both in children and adults is observed, with the dominance of atypical forms. Since the detection of specific antibodies and their application in diagnostics, an increase in diagnosing CD has been observed, but a significant number of cases are still not diagnosed. The article presents the current recommendations for CD diagnostics, including differences in paediatric and adult patients, as well as the scheme of screening tests in risk groups.
KEYWORDS: coeliac disease, diagnostics, anti-transglutaminase 2 antibodies

Celiakia (ang. celiac disease, CD) to przewlekła choroba rozwijająca się w każdym wieku u osób z haplotypem HLA-DQ2 i/lub HLA-DQ8, u których po spożyciu glutenu dochodzi do aktywacji procesów autoimmunizacyjnych skutkujących produkcją swoistych przeciwciał i typowymi zmianami histopatologicznymi zlokalizowanymi w jelicie cienkim [1]. CD jest obecnie jedną z częstszych chorób o podłożu autoimmunizacyjnym, występuje u około 1% ogółu populacji. W ciągu ostatnich 30-40 lat stwierdzono wyraźny wzrost częstości występowania choroby w wielu krajach europejskich oraz w Stanach Zjednoczonych, który częściowo można wiązać z poprawą technik diagnostycznych oraz większą świadomością lekarzy na temat choroby.

Kluczową rolę w procesie chorobowym pełni współwystępowanie trzech czynników: predyspozycji genetycznej pacjenta (genów kodujących cząsteczki układu zgodności tkankowej klasy II – HLA), glutenu (jako czynnika indukującego) oraz enzymu transglutaminazy tkankowej typu 2 (tTG2) [2]. Przenikające do ściany jelita peptydy glutenu pod wpływem tTG2 ulegają deaminacji, w wyniku której dochodzi do przekształcenia glutaminy w kwas glutaminowy. Deaminowane peptydy glutenowe/gliadynowe (DPG) wykazują wysokie powinowactwo do heterodimerów HLA-DQ2/DQ8, znajdujących się na powierzchni komórek prezentujących antygen limfocytom T, tj. komórkach dendrytycznych i makrofagach. Tą drogą dochodzi do nadmiernej aktywacji limfocytów T CD4+ i uruchomienia szeregu przemian prowadzących do rozwinięcia przewlekłego procesu zapalnego jelita cienkiego, objawiającego się przerostem krypt i stopniowym skróceniem kosmków jelitowych, aż po ich zanik. Oprócz zmian morfologicznych dochodzi do aktywacji limfocytów B, które produkują przeciwciała w klasie IgA i IgG skierowane przeciwko natywnej gliadynie (AGA, ang. anti-gliadin antibodies), deaminowanym peptydom glutenowym (anty-DPG) oraz tTG2 (anty-tTG2). Połączenie opisanych przemian oraz aktywacji mechanizmów odporności nieswoistej prowadzi do rozwinięcia objawów związanych zarówno z przewodem pokarmowym, jak i spoza przewodu pokarmowego [3].

Na przestrzeni ostatnich lat obserwuje się zmianę przebiegu choroby oraz grup wiekowych, w których występuje CD [4]. Do ok. 60% wzrosła częstość rozpoznawania CD u pacjentów dorosłych, w tym 15-20% to osoby powyżej 60. roku życia [5, 6]. Zarówno u dzieci, jak i dorosłych coraz częściej spotyka się tzw. postać nieklasyczną z nietypowymi objawami, co wiąże się ze znacznym wydłużeniem okresu postawienia ostatecznej diagnozy CD od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych: średnio około 10 lat w Wielkiej Brytanii [7], w Polsce zaś około 9 lat [8].

U kogo powinniśmy wykonywać badania w kierunku celiakii?

Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami badania w kierunku celiakii powinno się wykonywać:

  1. u pacjentów z objawami sugerującymi CD,
  2. u osób z grup ryzyka.

Pacjenci z objawami sugerującymi CD

Objawy CD są różnorodne i zależą od wieku pacjentów. Do 2. roku życia występują biegunki przewlekłe, często o typie tłuszczowym, oraz zaburzenia rozwoju somatycznego: niskorosłość, niedobór masy ciała (tzw. postać klasyczna CD). U starszych dzieci i dorosłych dominują objawy nietypowe (tzw. nieklasyczna postać CD), które mogą być związane z przewodem pokarmowym lub dotyczą innych układów i narządów. Najczęściej spotykane objawy w tej grupie to objawy jelitowe, takie jak: nudności, wzdęcia, wymioty, biegunki na zmianę z zaparciami oraz różnorodne objawy pozajelitowe, takie jak: przewlekła niedokrwistość niedoborowa, zaburzenia funkcji tarczycy (nadczynność lub niedoczynność), zaburzenia neurologiczne (depresja, ataksja), zaburzenia ze strony układu rozrodczego (pierwotny brak miesiączki, nawracające poronienia, wczesna menopauza, niepłodność męska i żeńska), nawracające aftowe zapalenia jamy ustnej, zapalenie kącików ust, defekty szkliwa zębowego, obniżenie gęstości mineralnej kości, bóle stawów, zmiany usposobienia, bóle głowy, zmiany skórne, hipertransaminazemia [9-11]. Należy podkreślić, że nie jest prawdą, że pacjenci z CD to osoby niedożywione o niskim BMI. Od 8% do 40% pacjentów z CD diagnozowanych w krajach Europy Zachodniej wykazuje nadwagę lub otyłość [11]. Badania prowadzone w IPCZD wśród pacjentów pediatrycznych z rozpoznaną celiakią wykazały, że wskaźnik BMI u 57% pacjentów był w normie, zaś 8% miało nadwagę lub było otyłych przy rozpoznaniu [10].

Grupy ryzyka

Eksperci towarzystw gastroenterologicznych podkreślają znaczenie badań przesiewowych w kierunku CD nie tylko u pacjentów z objawami CD, ale również wśród pacjentów z grup ryzyka (tab. 1). Ze względu na podłoże genetyczne szczególnie narażeni na rozwój CD są krewni chorych. Częstość występowania CD u krewnych pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) szacuje się na około 10%, a w drugiej linii pokrewieństwa – na około 3-4% [12]. Do grupy ryzyka należą również osoby chorujące na inne choroby o podłożu autoimmunizacyjnym, między innymi cukrzycę typu 1 (DMT1), chorobę Hashimoto lub genetycznym, niezwiązanym z autoagresją, np. zespół Downa, Turnera, Williamsa [13-15].

Diagnostyka w grupie pacjentów z objawami sugerującymi CD

Przed rozpoczęciem diagnostyki CD niezbędne jest przeprowadzenie szczegółowego wywiadu z pacjentem lub z rodzicem pacjenta pediatrycznego pod względem stosowanej na co dzień diety. Niestety dość często zdarza się, że pacjenci, podążając za modą, samodzielnie przechodzą na dietę bezglutenową, nie informując o tym lekarza. Jakakolwiek diagnostyka w tym przypadku jest bezcelowa, gdyż dieta bezglutenowa powoduje normalizację stężenia przeciwciał oraz zmian histopatologicznych, a użycie nawet bardzo skomplikowanych metod badawczych będzie prowadziło do uzyskania wyników fałszywie negatywnych. Powrót do diety glutenowej musi trwać minimum 6 tygodni i dopiero po tym czasie możliwe jest przeprowadzenie wiarygodnych badań [16]. Na otrzymanie wyniku fałszywie ujemnego może mieć wpływ również zbyt krótka ekspozycja na gluten (np. u dzieci przechodzących z karmienia piersią na pokarm stały), leczenie immunosupresyjne oraz ostre infekcje przebiegające z gorączką.

Na podstawie aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ang. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) [16] oraz dotyczących pacjentów dorosłych opublikowanych przez American Collage of Gastroenterology (ACG), British Society of Gastroenterology (BSG) oraz World Gastroenterology Organization (WGO) [9, 17, 18] diagnostyka CD powinna być oparta o następujące badania:

  1. serologiczne – obecność w surowicy krwi swoistych przeciwciał,
  2. histopatologiczne – obecność specyficznych zmian błony śluzowej jelita cienkiego,
  3. genetyczne – obecność haplotypu HLA-DQ2/DQ8.

Ważnymi kryteriami diagnostycznymi są również poprawa objawów klinicznych oraz obniżenie stężenia przeciwciał po wprowadzeniu diety bezglutenowej.

Diagnostyka serologiczna

Do diagnostyki serologicznej CD używane są testy oceniające stężenia przeciwciał anty-tTG2 IgA, przeciw endomyzjum mięśni gładkich (EMA) oraz przeciwko czynnikowi indukującemu CD – deaminowanym peptydom gliadyny (anty-DPG). Należy podkreślić, że wymienione autoprzeciwciała anty-tTG2 oraz EMA reagują z tym samym autoantygenem – enzymem tTG2. Stosuje się jednak w diagnostyce obie te nazwy ze względu na historię ich odkrycia oraz różnice w typie detekcji (EMA – immunofluorescencja pośrednia, zaś anty-tTG2 – ELISA, chemiluminescencja lub immunoblot). Ze względu na niską swoistość obecnie nie zaleca się do diagnostyki CD oceny stężenia przeciwciał skierowanych przeciw natywnej gliadynie (AGA).

U pacjentów z objawami sugerującymi CD w pierwszej kolejności należy wykonać ocenę przeciwciał anty-tTG2 w klasie IgA, łącznie z badaniem stężenia całkowitego IgA, w celu wykluczenia przypadków deficytu immunologicznego [16] (ryc. 1). U pacjentów z niedoborem IgA (IgA < 0,2 g/L), którzy stanowią 2-8% chorych na CD, diagnostyka powinna być oparta na ocenie przeciwciał w klasie IgG. W klasie IgG możemy oceniać przeciwciała anty-DPG (zalecane szczególnie u małych dzieci) lub anty-tTG2 lub EMA. W przypadku testów oceniającyh EMA należy liczyć się z ich niższą czułością. Ze względu na fakt, że zarówno dodatnia, jak i ujemna wartość predykcyjna badania przeciwciał anty-tTG2 IgA wynosi ponad 98%, nie ma potrzeby rozszerzania pierwszego badania o inne testy serologiczne. Wyjątek mogą stanowić dzieci poniżej 2. roku życia, u których w przypadku objawów sugerujących CD i braku przeciwciał anty-tTG2 IgA można dodatkowo ocenić stężenie przeciwciał anty-DPG lub EMA w klasie IgA. W takich wypadkach optymalnym rozwiązaniem jest zastosowanie analizy nie pojedynczych przeciwciał, ale panelu anty-tTG2 i anty-DPG, co znacząco podnosi czułość i swoistość wykonywanego badania [19].

Należy podkreślić, że przeciwciała EMA nie powinny stanowić pierwszoplanowego badania serologicznego, gdyż są one mniej czułe [16] i mogą być ujemne we wczesnym stadium CD, co potwierdziły również badania własne [20]. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami ESPGHAN oznaczenie EMA w klasie IgA wykorzystuje się głównie jako test potwierdzenia (badanie drugoplanowe) u dzieci spełniających kryteria rozpoznania bez biopsji jelitowej. Wynik testu EMA musi zawierać miano przeciwciał (nie wystarczy określenie wynik „dodatni” lub „ujemny”). Należy również zwrócić uwagę na początkowe rozcieńczenie surowicy. Większość testów komercyjnych zaleca rozpoczęcie badania EMA od rozcieńczenia surowicy 1:10, co może prowadzić do fałszywie ujemnego wyniku (zwłaszcza u dzieci). W Pracowni Immunologii IP-CZD ocenę EMA rozpoczynamy od rozcieńczenia 1:5 [20]. Znaczenie zastosowania niższego miana EMA w diagnostyce CD zostało również podkreślone w opublikowanych wynikach badań projektu ProCeDe, którego celem było ustalenie zasadności stosowania opisanego powyżej schematu diagnostycznego [21].

Rekomendacje dotyczące pacjentów dorosłych podkreślają znaczenie oceny swoistych przeciwciał, chociaż ACG sugeruje, że u chorych z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia CD można w pierwszej kolejności wykonać badanie endoskopowe z pobraniem wycinków do oceny histologicznej (ryc. 2). Zgodnie z zaleceniami ACG negatywny wynik badań serologicznych w przypadku obecności objawów sugerujących CD powinien skłonić do pobrania biopsji jelita cienkiego i oceny histopatologicznej wycinków, gdyż zdarzają się przypadki CD seronegatywnej. Jednak opublikowane ostatnio 15-letnie obserwacje dotyczące 200 dorosłych pacjentów z rozpoznaniem CD bez obecności swoistych przeciwciał w większości przypadków nie potwierdzają rozpoznania CD [22]. Dlatego rozpoznanie CD jedynie na podstawie badań histopatologicznych powinno być stawiane w rozważny sposób. Aby potwierdzić ostateczne rozpoznanie seronegatywnej CD, można rozważyć wykonanie badań genetycznych haptotypu HLA-DQ2/DQ8 i ewentualnie rozszerzyć diagnostykę o ocenę depozytów IgA w błonie śluzowej [23].

Diagnostyka histopatologiczna

Dodatnie testy serologiczne zgodnie z obecnymi wytycznymi wymagają kolejnego kroku diagnostycznego, którym jest wykonie endoskopii w celu pobrania wycinków z jelita cienkiego do oceny histopatologicznej. Wyjątek od tej reguły stanowią dzieci z wysokim stężeniem przeciwciał anty-tTG2 IgA, tzn. 10-krotnie przewyższającym górną granicę normy (GGN), u których możemy rozpoznać CD bez biopsji jelitowej [16]. U dorosłych zawsze należy pobrać wycinki do oceny histopatologicznej.

Przez lata za „złoty standard” rozpoznawania CD uznawano ocenę histopatologiczną wycinków jelita cienkiego. Obecnie podkreśla się, że zmiany obserwowane w CD nie są swoiste dla tej choroby, a wykonanie badań serologicznych przed badaniem endoskopowym znacząco obniża prawdopodobieństwo pomyłki diagnostycznej [24]. Badania prowadzone w Szwecji pokazują zaledwie 64% zgodność uzyskanych wyników badań histopatologicznych, przy powtórnej ocenie przez niezależnego patologa. Należy również podkreślić, że zmiany błony śluzowej jelita w CD mogą występować lokalnie, dlatego też powinno być pobieranych 5 próbek do badań histopatologicznych wycinków (1 wycinek z opuszki dwunastnicy i minimum 4 z dalszej części dwunastnicy). Ocena powinna zawierać: opis orientacji materiału, obecności (lub braku) prawidłowych kosmków jelitowych, stopień zaniku kosmków, ocenę głębokości krypt jelitowych, stosunek długości kosmków jelitowych do krypt oraz liczbę limfocytów śródepitelialnych w przeliczeniu na 100 enterocytów. Otrzymany wynik powinien zawierać klasyfikację zmian w jednej ze skal. ESPGHAN zaleca stosowanie zmodyfikowanej przez Oberhubera skali Marsha [16, 25, 26]. Klasyfikacja ta uwzględnia stopnie zmian od Marsh 0 – prawidłowa błona śluzowa, przez Marsh I – wzrost limfocytozy śródnabłonkowej przy zachowanej architektonice aż po Marsh IV – całkowity zanik kosmków jelitowych i hipoplazja krypt (tab. 2). AGC dopuszcza również ocenę w uproszczonej skali Corraziego [17].

Obecnie kryteria rozpoznania histopatologicznego CD uległy znaczącej zmianie. Aby rozpoznać CD u pacjentów z dodatnimi wynikami badań serologicznych, wystarczy stwierdzenie przerostu krypt i skrócenie kosmków jelitowych ze wzrostem limfocytozy śródnabłonkowej (Marsh II). Dawniej diagnoza mogła być postawiona jedynie w przypadku stwierdzenia całkowitego zaniku kosmków jelitowych (Marsh III). U pacjentów, u których obecne są swoiste przeciwciała w surowicy, a badanie histopatologiczne wykazuje zmiany opisane jako Marsh I lub Marsh 0, możliwe jest rozpoznanie CD potencjalnej, pod warunkiem wykonania badań genetycznych i wykazania obecności haplotypu HLA-DQ2 i/lub DQ8.

Badania genetyczne

Należy podkreślić, że badania genetyczne są badaniami pomocniczymi i nie ma potrzeby wykonywania ich u każdego pacjenta diagnozowanego w kierunku CD, poza jednym wyjątkiem, kiedy rozpoznajemy CD bez biopsji jelita cienkiego [16]. Taka sytuacja dotyczy tylko dzieci z objawami CD, u których w badaniach serologicznych stwierdzono stężenie anty-tTg2 IgA 10 krotnie przewyższające GGN. W przypadku diagnozy bez biopsji należy dodatkowo stwierdzić obecność przeciwciał EMA w klasie IgA oraz potwierdzić badaniami genetycznymi obecność haplotypu HLA DQ2 i/lub HLA-DQ8. Aby zmniejszyć ryzyko pomyłki laboratoryjnej, badania EMA należy wykonać w surowicy z drugiego pobrania krwi.

Najprawdopodobniej w roku 2019 kryteria te ulegną zmianie, gdyż ostatnie wyniki badań podsumowujące projekt ProCeDe wykazały, że badania HLA nie podnosiły dokładności diagnostycznej testów serologicznych (PPV dla testów serologicznych wynosił 99%) [21]. Opisane zmiany zostały już przedstawione na 51. Konferencji ESPGHAN, która odbyła się w Genewie w 2018 roku, i przewiduje się, że podczas 52. Konferencji ESPGHAN, która odbędzie się w Glasgow, zostanie ogłoszone uproszczenie procedury diagnozowania CD bez biopsji – u dzieci z dodatnimi wynikami badań serologicznych (anty-tTg2 > 10x GGN + dodatnie EMA) nie będzie konieczności wykonania badań genetycznych [27].

Badania genetyczne mają też wartość diagnostyczną w przypadku wątpliwości (szczególnie w chorych seronegatywnych ze zmianami histopatologicznymi). Główne znaczenie ma wynik negatywny (brak typowego dla CD haplotypu), który praktycznie wyklucza rozpoznanie. Natomiast obecność haplotypu HLA-DQ2 i/lub HLA-DQ8 może wpłynąć na ostateczne rozpoznanie.

Badania przesiewowe w grupach ryzyka

Towarzystwa naukowe podkreślają znaczenie badań przesiewowych (serologicznych i genetycznych) w grupach ryzyka. Wytyczne ESPGHAN zalecają, aby badania wykonywać u wszystkich osób z grup ryzyka, niezależnie od objawów [16]. W odróżnieniu od tego stanowiska, ACG zaleca wykonywanie badań przesiewowych jedynie u osób z objawami sugerującymi CD. Biorąc pod uwagę fakt, że objawy w grupach ryzyka są nietypowe, często subkliniczne, wydaje się, że stanowisko ESPGHAN jest bardziej racjonalne (ryc. 3). Analiza częstości występowania CD wśród dzieci z zespołem Downa przeprowadzona przez członków Sekcji Celiakalnej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci również potwierdziła potrzebę wykonywania badań przesiewowych niezależnie od objawów. W grupie z zespołem Downa CD zdiagnozowano u co najmniej 5,4% dzieci (u części dzieci z dodatnimi przeciwciałami nie wykonano biopsji jelita cienkiego), przy czym objawy kliniczne w grupie z współistniejącą CD i bez CD nie różniły się [28].

Eksperci ESPGHAN sugerują, aby w pierwszej kolejności w grupach ryzyka wykonać badania genetyczne, co pozwala na oszacowanie prawdopodobieństwa zachorowania na CD. Wynik negatywny gwarantuje praktycznie 100-proc. pewność, że dany pacjent nie zachoruje na CD, przy czym wynik negatywny oznacza, że pacjenci nie mają żadnego z alleli kodujących poszczególne podjednostki cząsteczki HLA. Niestety niektóre laboratoria wykonujące badania haplotypu w kierunku CD nie interpretują swoich wyników w ten sposób i bardzo często zdarza się, że w przypadku obecności jednego allela kodującego podjednostkę alfa lub beta opisują wynik jako negatywny (brak haplotypu HLA- DQ2/DQ8).

Zgodnie z sugestiami ESPGHAN w grupach ryzyka tylko osoby z haplotypem HLA-DQ2/DQ8 byłyby poddane badaniom serologicznym, które należy wykonywać systematycznie co 2-3 lata (ryc. 3). Badania serologiczne u pacjentów HLA-DQ2/DQ8 dodatnich obejmują ocenę przeciwciał anty-tTG2 IgA lub anty-DPG lub anty-tTG2 IgG (w przypadku deficytu IgA). Ewentualnie można w grupach ryzyka zastosować panele przeciwciał [19]. Ze względu na powtarzalność badań serologicznych eksperci podkreślają, że jednorazowe badanie genetyczne znacznie obniżałoby koszty dalszej diagnostyki CD.

Dalsze postępowanie diagnostyczne u pacjentów z grup ryzyka zależy od uzyskanego wyniku badań serologicznych (ryc. 3). Pacjenci, u których wartości anty-tTg2 IgA przekraczają 3x GGN, w celu ostatecznego rozpoznania CD powinni być każdorazowo kierowani do dalszej diagnostyki histopatologicznej. Natomiast, gdy stężenie anty-tTg2 IgA jest niższe niż 3x GGN, można dodatkowo wykonać oznaczenie EMA IgA. W przypadku dodatniego wyniku EMA IgA potwierdzenie CD również powinno być zakończone badaniem histopatologicznym. Negatywny wynik EMA IgA wymaga kontynuowania diagnostyki serologicznej i powtórzenia oceny ant-tTG2 IgA po 3 miesiącach.

Brak jest obecnie jednoznacznych wytycznych, jak długo należy kontynuować serologiczne badania przesiewowe w grupach ryzyka. Wieloletnie obserwacje prowadzono jedynie u dzieci z DMT1. Systematyczny przegląd tych badań z metaanalizą pokazał, że badania przesiewowe należy prowadzić od momentu rozpoznania DMT1, systematycznie co rok, przez pierwsze 5 lat. Chociaż prawdopodobieństwo zachorowania na CD obniża się po 5 latach, zawsze należy wykonać badania serologiczne w kierunku CD, gdy pojawią się objawy sugerujące CD [29, 30].

Podsumowanie

  1. Celiakia jest chorobą autoimmunizacyjną, która rozwija się w każdym wieku u chorych z haplotypem HLA-D2/DQ8 spożywających gluten i charakteryzuje się obecnością swoistych oraz czułych przeciwciał w surowicy oraz typowymi zmianami histopatologicznymi w jelicie cienkim.
  2. Przed rozpoczęciem diagnostyki należy upewnić się, że pacjent spożywa gluten.
  3. Ocena obecności swoistych przeciwciał w surowicy krwi stanowi obecnie podstawowe badanie diagnostyczne i przesiewowe w grupach ryzyka.
  4. Możliwe jest odstąpienie od badania endoskopowego i oceny histologicznej wycinków jelita cienkiego u dzieci z objawami sugerującymi CD, u których stwierdza się wysokie stężenia przeciwciał anty-tTG2 w klasie IgA.
  5. W grupach ryzyka jednorazowe badanie serologiczne nie jest wystarczające i należy je systematycznie powtarzać niezależnie od objawów lub wykonywać w przypadku wystąpienia objawów sugerujących CD.
Piśmiennictwo
  1. Ludvigsson J.F. et al.: The Oslo definitions for celiac disease and related terms. „Gut”, 2013, 62, 1, 43-52.
  2. Cukrowska B., Szaflarska-Popławska A.: Patogeneza i objawy choroby trzewnej. „Standardy Medycyny Pediatria”, 2015, 12, 6, 945-949.
  3. Bierła J. i wsp.: Diagnostyka celiakii i badania przesiewowe w grupach ryzyka. „Diagnostyka Laboratoryjna”, 2016, 52, 3, 205-210.
  4. Rampertab S.D. et al.: Trends in the presentation of celiac disease. „The American Journal of Medicine”, 2006, 119, 4, 355, 9-14.
  5. Lurie Y. et al.: Celiac disease diagnosed in the elderly. „Journal of Clinical Gastroenterology” 2008, 42, 1, 59-61.
  6. Husby S., Murray J.A.: Diagnosing coeliac disease and the potential for serological markers. „Nature Reviews. Gastroenterology & Hepatology”. 2014, 11, 11, 655-663.
  7. Gray A.M., Papanicolas I.N.: Impact of symptoms on quality of life before and after diagnosis of coeliac disease: results from a UK population survey. „BMC Health Service Reserch”, 2010, 10, 105.
  8. Majsiak E. et al.: Frequency and duration of symptoms prior to diagnosis of coeliac disease in Polish population. 17th International Celiac Disease Symposium, New Delhi, India 2017, 37.
  9. Ludvigsson J.F. et al.: Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. „Gut”, 2014, 63, 8, 1210-1228.
  10. Rybak A., Socha P., Stolarczyk A.: Obraz kliniczny celiakii u dzieci w Polsce. „Standardy Medycyny Pediatria”, 2014, 11, 2, 297-304.
  11. Singh I. et al.: Patients with celiac disease may have normal weight or may even be overweight. „Indian Journal of Gastroenterology”, 2016, 35, 1, 20-24.
  12. Biagi F. et al.: The incidence of coeliac disease in adult first degree relatives. „Digestive and Liver Disease”, 2008, 40, 2, 97-100.
  13. Hill I.D. et al.: North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. „Journal of Pediatrics Gastroenterology and Nutrition”, 2005, 40, 1, 1-19.
  14. Socha J., Cukrowska B.: Celiakia – choroba dzieci i dorosłych. „Przewodnik Lekarza”, 2012, 1, 1-7.
  15. Majsiak E. i wsp.: Celiakia – choroba dzieci i dorosłych: objawy, powikłania, grupy ryzyka i choroby współistniejące. „Polski Merkuriusz Lekarski”, 2018, 64, 259, 31-35.
  16. Husby S. et al.: European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. „Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition”, 2012, 54, 1, 136-160.
  17. Rubio-Tapia A. et al.: ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. „American Journal of Gastroenterology”, 2013, 108, 5, 656-676.
  18. Bai J.C. et al.: World Gastroenterology Organisation global guidelines on celiac disease. „Journal of Clinical Gastroenterology”, 2013, 47, 2, 121-126.
  19. Konopka E. i wsp.: Clinical utility of quantitative multi-antibody Polycheck immunoassays in the diagnosis of coeliac disease. „World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics”, 2016, 6, 7, 2, 254-260.
  20. Szymańska E. et al.: The importance of anti-transglutaminase IgA antibody detection in the diagnosis of celiac disease – case report of an inappropriate diagnostic approach. „Przegląd Gastroenterologiczny”, 2015, 10, 4, 250-253.
  21. Werkstetter K.J. et al.: Accuracy in Diagnosis of Celiac Disease Without Biopsies in Clinical Practice. „Gastroenterology”, 2017, 153, 4, 924-935.
  22. Aziz I. et al.: The clinical and phenotypical assessment of seronegative villous atrophy; a prospective UK centre experience evaluating 200 adult cases over a 15-year period (2000-2015). „Gut”, 2017, 66, 9, 1563-1572.
  23. Borrelli M. et al.: Intestinal anti-transglutaminase 2 immunoglobulin A deposits in children at risk for coeliac disease (CD): data from the PreventCD study. „Clinical and Experimental Immunology”, 2018, 191, 3, 311-317.
  24. Montén C. et al.: Validity of histology for the diagnosis of paediatric coeliac disease: a Swedish multicentre study. „Scandinavian Journal of Gastroenterology”, 2016, 51, 4, 427-433.
  25. Marsh M.N.: Gluten, major histocompability complex and the small intestine: a molecular and immunobiologic approach to spectrum of gluten sensitivity (‘celiac sprue’). „Gastroenterology”, 1992, 102, 330-354.
  26. Oberhuber G., Granditsch G., Vogelsang H.: The histopathology of coeliac disease: time for a standarised scheme for pathologist. „European Journal of Gastroenterology and Hepatology”, 1999, 11, 1185-1194.
  27. Bierła J.B., Cukrowska B.: Nowości dotyczące celiakii – sprawozdanie z sesji celiakalnej 51. zjazdu ESPGHAN 2018. „Standardy Medyczne Pediatria”, 2018, 15, 4, 566-568.
  28. Szaflarska-Popławska A. et al.: Assessment of coeliac disease prevalence in patients with Down syndrome in Poland – a multi-centre study. „Przegląd Gastroenterologiczny”, 2016, 11, 1, 41-46.
  29. Elfström P., Sundström J., Ludvigsson J.F.: Systematic review with meta-analysis: associations between coeliac disease and type 1 diabetes. „Alimentary Pharmacology & Therapeutics”, 2014, 40, 10, 1123-32.
  30. Pham-Short A. et al.: Screening for Celiac Disease in Type 1 Diabetes: A Systematic Review. „Pediatrics”, 2015, 136, 1, 170-176.

 

Tab. 1. Współwystępowanie celiakii w grupach ryzyka [12-14]

 



Ryc. 1. Diagnostyka celiakii u pacjentów pediatrycznych zgodnie z wytycznymi ESPGHAN [16]
(GGN – górna granica normy)

 



Ryc. 2. Diagnostyka celiakii u pacjentów dorosłych zgodnie z wytycznymi ACG, WGO [17, 18]
* Wg rekomendacji ACG sugerowane jest wykonanie biopsji jelita z pominięciem badań serologicznych, jeżeli na podstawie objawów klinicznych istnieje wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia CD.
** Pacjenci, u których prawdopodobieństwo wystąpienie CD, wyliczane na podstawie objawów klinicznych, jest niskie.

 



Tab. 2. Klasyfikacja histopatologiczna celiakii wg skali Marsha-Oberhubera [25, 26]

 



Ryc. 3. Diagnostyka celiakii u pacjentów z grup ryzyka zgodnie z wytycznymi ESPGHAN [16]
* Możliwość zastosowania paneli anty-tTG2 i DPG IgA
** Jeśli w badaniu po 3 miesiącach poziom przeciwciał anty-tTG2 IgA jest dodatni, należy skierować pacjenta na badanie endoskopowe/histopatologiczne. Jeśli wynik jest negatywny, należy kontynuować diagnostykę serologiczną co 2-3 lata, GGN – górna granica normy

W związku z wejściem w dniu 25 maja 2018 roku nowych przepisów w zakresie ochrony danych osobowych (RODO), chcemy poinformować Cię o kilku ważnych kwestiach dotyczących bezpieczeństwa przetwarzania Twoich danych osobowych. Prosimy abyś zapoznał się z informacją na temat Administratora danych osobowych, celu i zakresu przetwarzania danych oraz poznał swoje uprawnienia. W tym celu przygotowaliśmy dla Ciebie szczegółową informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych.
Wszelkie informacje znajdziesz tutaj.
Zachęcamy również do zapoznania się z naszą nową Polityką Prywatności.
W przypadku pytań zapraszamy do kontaktu z naszym Inspektorem Ochrony Danych Osobowych pod adresem iodo@elamed.pl

Zamknij